Обязательное медицинское страхование действует в Казахстане с января 2020 года. Какие только мнения ни звучали за это время. Но по прошествии определенного срока нужно признать, что нескольких основных целей, которые изначально ставились – увеличить финансирование медицины и заставить людей заниматься своим здоровьем, – все же удалось достичь. Теперь казахстанцы гораздо чаще идут на скрининги, обращаются к врачу при недомогании, при этом как бы уже для приличия приговаривая: “Зря плачу что ли за ОСМС?”. Что же такое ОСМС, кто является его плательщиком, можно ли передать свою страховку в ОСМС другому человеку, а также в каком случае могут вернуть деньги за медуслугу, в интервью корреспонденту газеты “ЛИТЕР” рассказала директор департамента оценки качества медпомощи Фонда соцмедстрахования Лаззат Шоманова.
Всего на 1 января 2023 года в качестве взносов и отчислений на ОСМС поступил 1 трлн 90 млрд тенге. В целом с внедрением системы ОСМС финансирование здравоохранения увеличилось в два раза. В 2022 году на финансирование медпомощи в рамках ГОБМП и в системе ОСМС направлено 2,1 трлн тенге.
ОСМС – доступ к плановой медпомощи
– Лаззат Асетовна, кто является участником системы ОСМС? Какие это категории граждан? Какие медучреждения оказывают медпомощь по ОСМС?
– Участники – это те, кто платит взносы в ОСМС. Самым крупным плательщиком сегодня является государство, отчисляя платежи за более 11 миллионов граждан из 15 льготных категорий, в числе которых дети, беременные, пенсионеры и так далее. Общая сумма отчислений – более 430 миллиардов тенге ежегодно. Также взносы поступают от работодателей, наемных работников, индивидуальных и самостоятельных плательщиков, плательщиков ЕСП. Из этих денег формируется бюджет ОСМС, который направляют на оплату медуслуг по ОСМС.
По медучреждениям – с каждым годом поставщиков, готовых оказывать медуслуги в рамках ГОБМП и в системе ОСМС, становится все больше. В 2020 было 1 290 поставщиков, в 2021 – 1 390, в 2022 – уже 1 436. Распределение объемов услуг осуществляет комиссия, которая учитывает ряд факторов, начиная от производственных мощностей, качества, отсутствия жалоб, аккредитации и заканчивая данными по прикреплению.
– Раньше, чтобы новички могли вступить в систему ОСМС, им нужно было оплатить за прошлые периоды. Есть ли сейчас возможность, не делать этого? Потому что некоторые не платили с самого начала действия ОСМС, и сумма может быть уже неподъемной для них.
– Есть. Сейчас система устроена так, что они в любой момент могут оплатить взносы и получить статус застрахованности. Дело в том, что при неуплате или нерегулярной оплате взносов статус автоматически аннулируется, и чтобы его восстановить, раньше нужно было закрыть задолженность за все неуплаченные месяцы в течение последних 12 месяцев. Мы понимали, что это тоже своего рода нагрузка на людей, и с прошлого года был запущен механизм предоплаты. Это значит, что можно не погашать образовавшуюся задолженность по платежам, а просто внести предоплату на год вперед. Статус присвоится автоматически на весь год. И вот эта небольшая сумма дает доступ человеку ко всей плановой медпомощи, которая стоит в разы дороже. Стоимость высокотехнологичных медицинских услуг в стационарных условиях доходит до нескольких миллионов. А со статусом все можно получать за счет средств ОСМС. И, вы знаете, люди начали это понимать и уже пользуются этим.
“Незастрахованные граждане – это общая проблема”
– Летом прошлого года глава государства говорил, что около трех миллионов человек остались за бортом системы и не смогли воспользоваться медуслугами. Решилась ли эта проблема?
– Надо сказать, что на 1 января 2023 года было застраховано 16 миллионов 266 тысяч 563 человека, или 82,4% населения. В числе незастрахованных – трудоспособные граждане или самозанятые лица, которые не платят налоги и другие обязательные платежи. Часть – действительно безработные. Но они могут обратиться в центр занятости, встать на официальный учет по безработице и получить льготный статус в ОСМС, тогда за них взносы платит государство.
Вообще нужно понимать, что незастрахованные граждане – это общая проблема, которая требует комплексных мер со стороны всех госорганов и местных исполнительных органов, территориальных подразделений Комитета госдоходов в части учета и мониторинга неохваченных граждан, с принятием соответствующих мер. Со стороны центров занятости необходимо выявлять безработных граждан и вовлекать их в активные формы занятости, со стороны департаментов МВД РК необходимо проводить работу по вовлечению в систему ОСМС иностранных граждан, трудовых мигрантов и членов их семей. Важна слаженная межведомственная работа в этом направлении.
Пользуясь случаем, призываю тех, кто остаются вне системы ОСМС, стать ее участниками. Застрахованные не ограничены в объеме и стоимости медуслуг.
– С января в Казахстане изменились размеры минимальной заработной платы (МЗП) и месячного расчетного показателя (МРП). Кто и сколько платит сегодня за ОСМС?
– Работодатели за работников в месяц платят сейчас 3%, но эта сумма не должна превышать 10 МЗП, то есть не более 21 тысячи тенге. Наемные работники и работники по договору ГПХ – 2% от своего дохода. Не более 10 МЗП, или 14 тысяч тенге. ИП – 5%, или 4 900 тенге. Если это самозанятые, то для жителей городов республиканского и областного значения – 1 МРП, или 3 450 тенге, а для остальных населенных пунктов – 0,5%, или 1 725 тенге.
Приоритет развития здравоохранения
– Какова ситуация сейчас с оказанием медпомощи на селе?
– Этому уделяется большое внимание. В ОСМС договор заключается не только с городскими частными поставщиками медуслуг, но и сельскими. Также фонд финансирует оказание медуслуг дистанционно. В них входит, допустим, повторный прием у врача или коррекция лечения. Тарифы разработаны. Получается, что доступ к медуслугам для сельчан расширяется. Все больше денег выделяется на сельскую медицину. В 2022 году медпомощь на селе увеличилась на 26% в сравнении с 2021 годом. В 2023 году медпомощью будет дополнительно охвачено более 2,4 миллиона сельских жителей.
Вдобавок с 20 октября 2022 года в Казахстане стартовала масштабная кампания по проведению профилактических осмотров сельского населения. Ранее на скринингах проводилось выявление только пяти нозологий – заболеваний сердечно-сосудистой системы, глаукомы, сахарного диабета, онкозаболеваний, поведенческих факторов риска.
– …как известно, заболевание лучше предупредить, чем лечить.
– Конечно, поэтому в прошлом году, учитывая анализ состояния здоровья сельских жителей, перечень скринингов расширили. Теперь это профосмотры, включающие раннее выявление заболеваний ЖКТ, мочевыделительной системы, органов дыхания в старшей возрастной группе и рака предстательной железы, а также охват обследованиями лиц в возрасте от 18 до 29 лет.
Определены целевые группы по таким категориям, как «Дети» – в возрасте от рождения до 18 лет, «Жастар» – от 18 до 29 лет, «Енбек-1» – от 30 до 44 лет, “Енбек-2” – от 45 до 65 лет и “Зейнеткер” – старше 66 лет.
Есть еще ПМК – передвижные медкомплексы, они выезжают в малодоступные районы или малочисленные села, где нецелесообразно строить больницу. ПМК укомплектованы оборудованием и медкадрами.
В прошлом году было обследовано 838 тысяч жителей сел, из них взяты на динамическое наблюдение около 29 тысяч человек, у которых обнаружены признаки повышенного артериального давления, сахарного диабета и почечных патологий. В 2023 году профосмотры жителей села продолжатся. Охват составит 3,2 миллиона человек. Охват жителей отдаленных сел услугами ПМК составит 1,5 миллиона человек.
Принцип солидарности
– Есть ли возможность передать свою страховку в ОСМС родственникам или близким, у кого нет страховки?
– Система ОСМС солидарная. Когда вы платите взносы, то они аккумулируются в Нацбанке и потом идут на покрытие расходов на оказание медуслуг пациентам, которые обратились в текущем году. Эти взносы не имеют накопительного характера, то есть нет такого, чтобы они копились на счету человека. Они идут в систему. Люди, которые платят в ОСМС больше, имеют такой же доступ к медуслугам, как и те, кто платит минимальную сумму. Доступность медпомощи у них одинаковая. В этом и заключается принцип солидарности ОСМС. При этом человек, который платит взносы и не обращается, должен понимать, что его деньги ушли на покрытие медуслуг тем, кто обратился. В следующий раз уже ему понадобится обратиться за услугами, и схема будет действовать такая же. Чьи-то деньги уйдут к нему. В любом случае передавать средства кому-либо не получится.
– Но тем не менее периодически звучит мнение о внедрении индивидуальных счетов для граждан?
– Давайте на практике посмотрим, как это будет. Например, самостоятельный плательщик делает взносы по 3 500 тенге в месяц. Тогда за год он накопит только 42 тысячи тенге. Какое лечение ему будет доступно на эту сумму? Он сможет прийти на прием, сдать некоторые анализы, а дальнейшие консультации, обследования, операции будут платными.
Возьмем самый большой платеж на ОСМС – это 14 тысяч тенге. За год можно накопить максимально 168 тысяч тенге. Эти средства позволят получить уже больший объем обследований, но на оплату плановой операции их не хватит. А если говорить о сложных операциях нейрохирургического, кардиохирургического профилей, где применяются передовые технологии, то речь идет уже о миллионах тенге.
В то время как система ОСМС является социальной и позволяет застрахованным получать необходимую медпомощь без ограничения в объеме и вне зависимости от размера взносов. Переходить к личным счетам невыгодно в первую очередь самим пациентам.
– Бытует еще мнение, что наряду с ОСМС в Казахстане нужна система добровольного медстрахования?
– Добровольное медстрахование (ДМС) в стране существует много лет. Просто человек может иметь страхование как по ОСМС, так и по ДМС. В основном ДМС предоставляют частные клиники. Но надо изучить пакет ДМС, что туда входит, он индивидуален. В ОСМС есть все-таки те услуги, которые недоступны. В ДМС могут быть хорошие стоматологические или эстетические услуги. Если вы обратитесь за стоматологической помощью в рамках ОСМС, то вам откажут, потому что такая помощь предусмотрена только для определенной категории граждан – беременным, детям, а экстренно – пенсионерам, инвалидам и участникам ВОВ. На самом деле ДМС – неплохой вид страхования, как гарантия того, что определенные услуги, которые не подпадают под ОСМС, можно там получить.
Вообще в Казахстане два пакета – ГОБМП и ОСМС. Если посмотреть, то вся медпомощь в стране охватывается этими двумя пакетами. Есть единичные услуги, которые в эти пакеты не входят – косметологические, зубопротезные. Эти услуги для ОСМС будут чересчур дорогими.
– В начале года говорили, что фонд урезал деньги на стоматологические услуги. С чем это связано?
– Наоборот, поставщиков по стоматологическим услугам стало больше. Например, в 2020–2021–2022 годах стоматологическая помощь возмещалась в рамках соисполнения, то есть фонд не заключал со стоматологическими медорганизациями прямые договоры. Фонд размещал деньги по поликлиникам, чтобы те сами заключали договоры соисполнения. Но с учетом жалоб на отсутствие доступности такой медпомощи, в этом году приняли решение заключать прямые договоры. Теперь фонд заключает договор со стоматологической клиникой напрямую и напрямую возмещает ей оплату за услуги. В целом для доступности финансирование стоматологической помощи увеличилось в 3,4 раза. В этом году на прямые договоры вышло 877 поставщиков стоматологических услуг. Пациент может напрямую обратиться к стоматологу, без направления. Конечно, импланты пациенты не смогут сделать за счет ОСМС, но такие медуслуги, как профосмотр, лечение кариеса, пульпитов, удаление зуба беременным и детям, доступны. Также детям оказывается ортодонтическая помощь.
“Многое зависит от врача”
– Часто можно слышать жалобы на долгое ожидание медуслуг: кто-то ждал УЗИ несколько месяцев, кто-то МРТ. Что влияет на сроки?
– Есть разные поводы обращения к врачам. В основном на участке находится врач общей практики. Он должен принять пациента и осмотреть, прежде чем направить на какие-то обследования, предварительно определить диагноз. Если ситуация экстренная, то пациенту должна быть оказана незамедлительная необходимая медпомощь с учетом его состояния. При плановом обращении срок ожиданий консультации узкого специалиста или обследования не должен превышать 10 дней. Если приходится долго ждать, потому что где-то нет врача или оборудования, это уже вопросы к правильной организации оказания медпомощи. Например, я –главврач и у меня есть один кардиолог, но я знаю, что исходя из количества населения, мне нужно 2–3 кардиолога. А вдруг врач заболеет или уйдет в отпуск? В этом случае администрации медорганизации нужно договариваться с частными клиниками. Поликлиника не должна оставаться без специалиста. Для этого и заключаются договоры соисполнения с другими поставщиками на оказание медуслуг.
Да, в пандемию была ситуация с КТ и МРТ. Но тогда была острая потребность. Но в любом случае, если администрация медучреждения заключила договор, то должен быть запасной вариант, другой поставщик, чтобы можно было направить пациента туда, в случае чего. Тем более, что у всех поликлиник, давно работающих, есть некая история и можно приблизительно просчитать, а не тушить пожары. Если у поликлиники состав населения больше геронтологический, то там будет обращаемость по одним нозологиям больше, а по другим меньше. Также если прикрепленное население более молодое – это будут беременные, дети, для этой возрастной категории больше нужны педиатры, логопеды, сурдологи. Это все заранее надо продумывать, понимать, какой прикрепленный контингент, и двигаться сообразно этому.
Во всех медорганизациях еще есть служба поддержки пациента. Они должны на такие вопросы отвечать. Но всего не предусмотришь. Как бы главврач ни старался, все равно будут недовольные пациенты. Вообще многое зависит от врача. Он должен обладать соответствующей компетенцией, чтобы оптимально выставить предварительный диагноз пациенту и назначить нужные анализы, а не те, которые пациенту ничего не дадут и не будут полезны. Во-первых, такие анализы отнимают много времени, и, во-вторых, бывают такие анализы, которые малоприятны, та же ФГДС. Если врач необоснованно направляет, то его пациенты «забивают» очередь. Отсюда и жалобы, потому что не все соглашаются ждать. Идут к платным, а нам говорят – верните деньги.
– Кстати, а можно вернуть деньги?
– Если пациент имел право на услугу в рамках ГОБМП и ОСМС, то мы требуем вернуть деньги. Но для этого пациент должен подать жалобу через официальные каналы обратной связи – мобильное приложение Qoldau 24/7, сайт fms.kz, единый контакт-центр 1406.
Если главврач видит, что очередь «забита» на каких-то врачей, то нужно посмотреть – какие пациенты нуждались в услуге, а какие нет. Эта работа должна вестись внутри медучреждения. Если служба поддержки хорошо работает, анализ хорошо проводят, тогда больших жалоб не будет. К слову, у фонда есть право оштрафовать, если пациенты ждут медуслугу больше 10 дней. Пока такие факты есть, мы с этим боремся.
– А на что люди чаще всего жалуются?
– На отсутствие доступа к медпомощи, долгие сроки анализов, качество оказания, что врач посмотрел, но не поставил диагноз, на отношение к пациентам, хотят больше вежливости от врачей, на услуги, которые не оказывались. Жалобы еще увеличились из-за того, что появилась возможность быстро достучаться, дозвониться, есть много обратных каналов для связи с фондом.
– Какой процент от этих жалоб обоснован?
– Примерно где-то половина. Сейчас все фиксируется. Легко можно выяснить и установить, что было сделано не так, какое было качество. Также применяем штрафы, если медпомощь оказывалась не в полном объеме. Это каждодневная наша работа, после которой только возмещаются медуслуги. Стационары, поликлиники, все медорганизации знают эти правила. Услуги приходят, проходит мониторинг, потом оплачивается. Иногда выскакивает какая-то жалоба одного человека. Здесь рассматривают всю историю. Тогда проводится внеплановый мониторинг, которым занимаются эксперты фонда.
– Как реагируете на критику в адрес фонда?
– У фонда есть целый департамент, чья задача – взаимодействовать с пациентами, выявлять, как ему была оказана медуслуга, связываться со службой внутреннего аудита. По поводу улучшения качества медпомощи, то это задача поставщиков. Они должны улучшать качество медпомощи, с нашей стороны есть методы – штрафные санкции. Надо сказать, что они не сразу “прилетают”. Мы применяем проактивный мониторинг, как я уже сказала. В течение года специалисты фонда посещают медорганизацию, дают рекомендации, если какие-то проблемы есть, то говорят, как их исправить, то есть помогают службе поддержки пациента самой медорганизации. Если в течение 45 дней проблемы не устраняют, то уже тогда штрафуют. Но они стараются исправлять ошибки, выстраивают работу так, как того требуют стандарты.
– Ранее было заявлено, что ОСМС и ГОБМП объединят, зачем это нужно?
– Оба пакета – у фонда, если это сделают, то легче будет администрировать. Наличие двух договоров, отдельно по ГОБМП и отдельно по ОСМС, может привести к отвлечению работников от основной деятельности и повлиять на качество оказания медуслуг. Также этот процесс показал высокую сложность и трудозатратность. Из-за этого случаются системные ошибки при определении пакета в платежных документах. Объединение позитивно скажется на всех участниках, на гражданах, которым сотрудники медорганизаций смогут уделить больше времени, на поставщиках и фонде – за счет упрощения администрирования договоров.
– Спасибо за интервью!
Оксана Давыдова, Астана