ОСМС: контроль на опережение

Фонд социального медицинского страхования усиливает систему защиты средств обязательного социального медицинского страхования и переходит к новой модели финансового контроля, основанной на цифровой прослеживаемости, риск-ориентированном управлении и предотвращении необоснованных выплат еще до их перечисления медицинским организациям.

Эта работа является одним из ключевых направлений реализации стратегии развития фонда до 2030 года и перехода Казахстана к новой модели государственного управления финансированием здравоохранения.

Принцип неотвратимости ответственности

Как отмечают в фонде, эпизоды, расследуемые сегодня правоохранительными органами, преимущественно относятся к предыдущим периодам функционирования системы – 2024-2025 годам. Значительная часть материалов была выявлена самим фондом в ходе контрольных мероприятий и передана в правоохранительные органы для принятия процессуальных решений.

Нарушения связаны с отражением фактически не оказанной медицинской помощи, приписками объемов услуг, фиктивным прикреплением граждан, неправомерным использованием персональных данных пациентов, а также другими схемами незаконного получения средств ОСМС.

Только по итогам первого полугодия 2026 года фонд направил в правоохранительные органы 72 материала по нарушениям на общую сумму 4,5 млрд тенге. По результатам их рассмотрения зарегистрировано 27 уголовных дел, установленный размер ущерба по которым составляет 3,7 млрд тенге.

Для сравнения: за весь 2025 год в правоохранительные органы было передано 73 материала на сумму 630 млн тенге, по которым зарегистрировано 8 уголовных дел.

При этом увеличение объема выявленных нарушений свидетельствует не о росте злоупотреблений, а о качественном усилении контрольной функции фонда, совершенствовании аналитических инструментов и последовательном доведении каждого установленного факта до правовой оценки.

Позиция фонда остается принципиальной и неизменной: каждый подтвержденный факт незаконного использования средств ОСМС должен получить объективную правовую оценку, виновные – понести ответственность в соответствии с законодательством, а причиненный государству ущерб быть возмещен.

От выявления нарушений – к их предупреждению

Одновременно с усилением взаимодействия с правоохранительными органами фонд меняет сам подход к финансовому контролю.

Если ранее основная работа была сосредоточена на выявлении нарушений после перечисления средств, то новая модель предусматривает их предупреждение еще до проведения оплаты медицинской организации.

В рамках реализации стратегии развития фонда внедряется единая цифровая экосистема финансового контроля, включающая ИТ-платформу Qalqan, автоматизированную антифрод-систему и риск-ориентированные алгоритмы анализа данных.

Новые цифровые инструменты позволят в режиме реального времени выявлять аномальные объемы медицинской помощи, массовые приписки, признаки фиктивной деятельности поставщиков, искусственное завышение объемов оказанных услуг и другие риск-сценарии.

Пациент – полноценный участник контроля

Важным элементом новой модели станет развитие механизмов общественного контроля. Каждый гражданин сможет оперативно проверить медицинские услуги, зарегистрированные на его имя, и сообщить о случаях, когда фактически такая помощь ему не оказывалась.

Такие обращения будут использоваться в качестве дополнительного источника риск-индикаторов и учитываться при проведении контрольных мероприятий.

Как подчеркнула председатель правления НАО “Фонд социального медицинского страхования” Гульмира Сабденбек, усиление контроля является не разовой кампанией, а системной реформой финансового управления в здравоохранении.

“Фонд меняет сам подход к контролю: от выявления нарушений постфактум – к их предупреждению. Наша задача: сделать необоснованные выплаты невозможными еще до перечисления средств медицинским организациям. Это позволит обеспечить целевое использование каждого тенге и укрепить доверие граждан к системе ОСМС”, – отметила Гульмира Cабденбек.

Сегодня взносы и отчисления на ОСМС уплачиваются за более чем 5,5 млн работающих казахстанцев. Новая система контроля призвана обеспечить каждому из них уверенность в том, что средства ОСМС направляются исключительно на фактически оказанную медицинскую помощь и используются строго по назначению.