Система ОСМС сделала медицину качественней и доступней

С 2020 года в Казахстане полностью внедрено обязательное медицинское страхование. О том, как работает система ОСМС, в интервью газете «ЛИТЕР» рассказал председатель правления НАО «Фонд социального медицинского страхования» Болат Токежанов.

– Вопросы здравоохранения всегда были и остаются приоритетом государственной политики. Как известно, Первый Президент Нурсултан Абишевич Назарбаев поставил задачу вхождения Казахстана в 50 конкурентоспособных стран мира. Для этого Правительством, в частности, была усилена работа по внедрению международных стандартов в отрасль здравоохранения, – говорит наш собеседник. – Реализован ряд последовательных реформ по совершенствованию финансирования медицинской помощи в стране: внедрены методы финансирования медицинской помощи, ориентированные на результаты, повышена автономность поставщиков медицинской помощи в принятии управленческих решений путем реорганизации их в правовую форму РГП/КГП на ПХВ и формирования наблюдательных советов. Также начата цифровизация системы здравоохранения: внедрены информационные системы, в том числе по оплате медицинских услуг. В 2019 году в рамках подготовки к реализации системы ОСМС внедрены медицинские информационные системы во всех медицинских организациях, участвовавших в оказании ГОБМП. Эти мероприятия позволили создать основу дальнейшего повышения доступности медицинской помощи населению.

17 января 2014 года Первый Президент Нурсултан Назарбаев в ежегодном Послании народу Казахстана отметил, что «следует изучить вопрос о введении обязательного медицинского страхования. Солидарная ответственность государства, работодателя и работника за его здоровье – главный принцип всей системы медицинского обслуживания».

Как следствие, 16 ноября 2015 года был принят Закон РК «Об обязательном социальном медицинском страховании», который ознаменовал реализацию реформы по внедрению обязательного социального медицинского страхования на основе принципа солидарной ответственности государства, работодателей и граждан. Ввиду того, что эта реформа является одной из ключевых реформ с социальной направленностью, внедрение ОСМС вошло в число «100 конкретных шагов» по реализации Пяти институциональных реформ.

Вместе с тем в ходе внедрения ОСМС возникало достаточно много вопросов. Прежде всего – понимание и поддержка населения, поскольку это, действительно, сложная реформа, и она не пройдет за год, будет развиваться постепенно. Велась работа по разъяснению системы ОСМС, проводились встречи с населением, начиная с 2015 года.

Елбасы было дано поручение дополнительно проработать вопрос внедрения ОСМС, связанное с высокой долей самозанятого населения, которое составляет более 2,7 млн человек. Основной проблемой перехода к ОСМС является идентификация самозанятых граждан, и в связи с этим срок начала предоставления медицинской помощи участникам обязательного медицинского страхования был определен с 1 января 2020 года.

Напомним, что перед внедрением ОСМС во всем Казахстане было запущено пилотное внедрение проекта в Карагандинской области с 1 сентября 2019 года. В рамках пилота в регионе значительно повысилась доступность консультативно-диагностических услуг. К примеру, доступность КТ увеличилась на 78%, медицинской реабилитации – на 73%, консультативно-диагностических услуг – на 42%. В целом повысилась доступность медицинских услуг для населения.

Можно сказать, что пилотный проект был проведен на высоком уровне и позволил заблаговременно выявить и устранить недоработки как в НПА, так и в информационных системах.

Следует отметить, что до внедрения системы ОСМС в 2020 году накопленный дефицит финансирования отрасли здравоохранения оценивался на уровне 362,5 млрд тенге. Основными причинами формирования дефицита финансирования послужил рост населения – на 15%, в т. ч. число пожилых и детей, которые являются наиболее интенсивными потребителями медицинских услуг; рост количества больных по 5 основным хроническим неинфекционным заболеваниям в 2,5 раза; внедрение новых медицинских технологий и увеличение стоимости пролеченного случая в стационаре в 1,5 раза, в дневном стационаре – в 2,5 раза.

В результате «карманные» расходы населения на медицинскую помощь составляли 39% от общих расходов на здравоохранение, что является показателем финансового риска для населения, связанного с непредвиденными расходами на медицинские услуги.

В целом перед полномасштабным внедрением ОСМС была проведена работа по принятию и доработке всей необходимой нормативной правовой базы, проведена проверка механизма идентификации статуса «застрахованности» граждан при обращении за медицинской помощью, ведения раздельного учета услуг в рамках ГОБМП и ОСМС, то есть проведены необходимые работы по подготовке страны к внедрению системы ОСМС.

– Как сейчас функционирует система медстрахования, каковы среднесрочные и долгосрочные цели?

– Внедрение системы ОСМС с 1 января 2020 года с учетом дополнительных средств, выделенных в течение прошлого года, позволило привлечь в сектор здравоохранения дополнительные средства и увеличить финансирование на более чем 80%. Все средства, которые поступают в систему ОСМС, направляются на оплату медицинской помощи населению. В 2020 году более 357 млрд тенге было направлено на медицинскую помощь по медстрахованию.

В 2020 году, несмотря на ограничительные меры и снижение платежеспособности бизнеса и населения, число участников системы увеличилось на 1 млн человек и достигло 15,9 млн человек.

В период пандемии были приняты следующие меры по повышению охвата населения: установление поправочного коэффициента «0» к ставкам отчислений на обязательное социальное медицинское страхование, за исключением уплачиваемых индивидуальным предпринимателем за себя, для лиц, занимающихся частной практикой, субъектов МСБ; присвоение временного статуса на месяц при наличии подтверждающих документов принадлежности к освобожденной категории ОСМС.

Для наемных работников: при наличии не менее одного платежа в последние 3 месяца и наличии задолженности не более 2 месяцев статус определяется, как «застрахован». Для индивидуальных предпринимателей, лиц, занимающихся частной практикой, при приостановлении деятельности на основании официальной информации от КГД МФ РК: при наличии платежа в последние 3 месяца и наличии задолженности не более 2 месяцев статус определяется, как «застрахован».

Для плательщиков ЕСП, получивших единовременное пособие в связи потерей дохода в период ограничительных мер (42 500 тенге), исключен неуплаченный период месяца.

В результате в систему ОСМС удалось «вернуть» около 740 тысяч граждан, у которых были долги по платежам в систему во время ЧП из-за пандемии коронавируса.

Однако здесь остается один не решенный вопрос – это наличие экономически незанятого населения, которое по сей день не имеет официального распознаваемого дохода. Это самозанятые лица, которые не зарегистрированы в качестве предпринимателей. Поэтому важно, чтобы они своевременно и в полном размере направляли отчисления в Фонд социального медицинского страхования для получения полного объема медицинских услуг.

Например, в период выплаты 42 500 наблюдался максимальный всплеск платежей ЕСП от физических лиц. И при сохранении регулярностей этих платежей потенциальный охват системой ОСМС мог бы достигнуть 92% населения страны.

В целом, система ОСМС позволила значительно увеличить лекарственное обеспечение на амбулаторном уровне. Расширился перечень заболеваний с 45 до 138, при которых пациенты обеспечиваются бесплатными лекарствами.

Также можно отметить динамику роста объемов консультативно-диагностической помощи на 20%, в том числе консультации профильных специалистов – на 13%; диагностические услуги – на 26%; стоматологические услуги – на 15%; КТ – в 2 раза, доля ОСМС составила 75%; МРТ – в 2,5 раз, доля ОСМС составила 81%.

За счет медицинского страхования в 2020 году было пролечено более 1 млн пациентов в плановом порядке в стационарах страны. На это в системе ОСМС было направлено около 170 млрд тенге, что составляет 58% от объема финансирования всей стационарной помощи.

Проведено около полумиллиона хирургических вмешательств застрахованным пациентам. Выросло количество проведенных пациентам высокотехнологических операций по направлениям ангиохирургии, офтальмологии, кардиохирургии, нейрохирургии, травматологии-ортопедии, процедуры ЭКО.

С внедрением ОСМС получило развитие важное направление – медицинская реабилитация. Это стимулировало открытие новых реабилитационных центров, отделений и кабинетов реабилитации в медицинских организациях. В 2021 году по сравнению с 2019 годом количество поставщиков этих услуг выросло в 20 раз – с 64 до 1 298 медицинских организаций в связи с активным развитием амбулаторной реабилитации в шаговой доступности.

Пандемия коронавируса показала, насколько важна реабилитация, и как своевременно была реализована эта инициатива. Наибольшее количество услуг реабилитации было оказано в последнем квартале прошлого года. Сюда также входит реабилитация пациентов, которые перенесли COVID-19. В этом году работа по реабилитации пациентов после коронавируса продолжается.

В долгосрочной перспективе Фондом планируется повышение вовлеченности в систему ОСМС, доступности медицинских услуг, совершенствование механизмов закупа и оплаты медицинских услуг, планирования объемов медицинских услуг и тарифной политики, а также обратной связи с пациентами.

Вместе с тем на 2021 год были определены основные направления деятельности по обеспечению доступности медицинских услуг: планирование расходов на медицинские услуги в соответствии с реальными потребностями населения и под нужды пациентов, приоритетное развитие ПМСП, скрининговые программы, расширение охвата населения программами управления заболеваниями, развитие сестринского дела и патронажной службы, интеграция сестринского ухода в организацию лечебно-диагностического процесса.

– Как медицинское страхование работает в мире, и чем казахстанская модель отличается с учетом специфики экономики и других факторов?

– В мировой практике системы здравоохранения преимущественно имеют смешанную структуру финансирования с преобладанием модели «Социальное медицинское страхование» (СМС), финансируемой за счет обязательных солидарных взносов государства, работодателей и работника. (Германия, Франция, Япония, Корея).

Как правило, наличие СМС не исключает расходы государственного бюджета на услуги здравоохранения, в том числе финансируемые в рамках системы СМС. За счет взносов государства, как правило, обеспечивается доступность медицинских услуг системы ОСМС для социально уязвимых категорий населения. Также услуги, направленные на развитие здорового образа жизни и санитарно-эпидемиологическое благополучие населения, зачастую финансируется напрямую из государственного бюджета.

В ряде систем СМС в качестве механизма сдерживания расходов и рационального использования ресурсов внедрена сооплата на медицинские услуги, то есть, будучи застрахованным, населению приходится платить определенный процент стоимости получаемых медицинских услуг.

В Казахстане внедрена смешанная модель медицинского страхования с учетом мирового опыта, уровня развития системы финансирования медицинских услуг и инфраструктуры здравоохранения, которая обеспечивает финансовую устойчивость системы ОСМС, высокий уровень качества и доступности медицинских услуг, широкий охват необходимыми медицинскими услугами в рамках двух пакетов.

Отличие казахстанской модели заключается в том, что у нас действуют два пакета медицинских услуг – «Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи» (ГОБМП), который оказывается всему населению и финансируется из государственного бюджета, и «Обязательное социальное медицинское страхование», предоставляемый застрахованным и отдельным категориям лиц, за которых взносы производит государство.

Застрахованное население получает медицинские услуги бесплатно, в том числе дорогостоящие, в которые входят операции, МРТ, компьютерная томография и ЭКО. Стоматологические услуги оказываются бесплатно детям до 18 лет и беременным женщинам. В свою очередь объем медицинской помощи в пакете ГОБМП обеспечивает необходимые базовые потребности населения и в объеме превышает услуги в рамках ОСМС.

В зарубежных странах, где внедрена преимущественно система СМС, все необходимые медицинские услуги входят в единый пакет СМС.

– Какие «дивиденды» получат медицинские работники в результате реформ с учетом того, что раньше медики и педагоги получали едва ли не самые маленькие зарплаты?

– В рамках реализации поручения Главы государства зарплата врачей должна быть выше в 2,5 раза средней зарплаты в нашей экономике. Этих показателей мы должны достичь к 2023 году. Также в соответствии с Государственной программой развития здравоохранения Республики Казахстан на 2020-2025 годы Фондом в текущем году запланированы средства на увеличение тарифов в рамках повышения заработной платы врачей до 30% и средних медицинских работников – до 20%, 154 млрд тенге.

Кроме того, Фондом производится выплата надбавок медицинским работникам, задействованным в мероприятиях по борьбе с коронавирусом. В 2020 году им выплачено 110,9 млрд тенге, а за период с января по апрель 2021 года – более 63,3 млрд тенге.

Фондом ведется работа по повышению тарифов на медицинские услуги, оказываемые медицинскими организациями. Стоит отметить, что за последние 3 года идет постоянный планомерный рост тарифов, в том числе на услуги прием/консультации увеличение тарифов в среднем на 110%, на лабораторные исследования – 66%, на процедуры и манипуляции – 135% и на диагностические медицинские услуги – 88%, включая компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию, что позволило существенно повысить доступ населения к данным услугам.

Отдельно стоит выделить реабилитацию после перенесенных травм, инсультов, где за период 2019-2021 годы увеличение тарифов составило 202% с учетом включения в тарификатор новых услуг медицинской реабилитации на амбулаторном уровне. О конкурентоспособности тарифов свидетельствует тот факт, что за последние годы сформировалась большая сеть клиник с условиями для прохождения курсов реабилитации.

Кроме того, за счет роста финансирования пакета ОСМС, который включает увеличение расходов, к примеру, на высокотехнологичную медпомощь на 45%, медицинскую реабилитацию – на 89%, услуги дневного стационара – на 45%, увеличились сами объемы оказываемой медпомощи, равно как и количество клиник, работающих с Фондом медстрахования. Это значит, что теперь застрахованные могут получить бесплатно часть медуслуг, за которые они раньше вынуждены были платить деньги из кармана.

В 2020 году тарифы на медицинские услуги повышались дважды, что позволило повысить зарплаты врачей на 30% и тем самым существенно мотивировать медперсонал. В целом расходы на оказание медпомощи на одного жителя Казахстана в 2020 году увеличились  на 76% от уровня 2019 года и составляют сейчас 92,2 тысячи тенге.

– Какая разъяснительная работа проводится среди населения по поводу введения ОСМС, какие еще планируются мероприятия в этом плане?

– Центральным аппаратом и филиалами НАО «Фонд социального медицинского страхования» при содействии местных исполнительных органов проводится широкая информационно-разъяснительная работа с различными целевыми аудиториями для вовлечения населения в систему ОСМС и защиты своих прав при получении медицинской помощи.

Организовано и постоянно проводится обучение медработников каскадным методом c привлечением ответственных экспертов МЗ РК с целью дальнейшей ретрансляции информации об ОСМС среди пациентов.

Также не остаются без внимания вопросы трудовых мигрантов, иностранцев и лиц без гражданства, постоянно и временно пребывающих на территории страны по различным причинам (работа, учеба, туризм, ПМЖ).

На регулярной основе сотрудниками Фонда с привлечением медицинских экспертов разрабатывается визуализированная медиапродукция в виде видео- и аудиороликов, инфографических материалов с последующей их публикацией на различных каналах связи и платформах (Youtube, Telegram-каналы, социальные сети, мессенджеры, веб-сайт Фонда) для максимально большего охвата населения информацией о системе ОСМС.

– Каковы прогнозы по сборам в Фонд страхования на перспективу?

– В 2020 году, с момента полного введения системы ОСМС, на счет Фонда поступило 550 млрд тенге. В этом году ставка взносов государства повысилась с 1,4% до 1,6%, а размер ставок взносов работников и лиц, работающих по договорам ГПХ, – с 1% до 2%. Ожидаемая сумма поступлений до конца года – 705 млрд тенге.

Также в соответствии с законом, со следующего года увеличиваются отчисления работодателей с 2% до 3%, а взносы государства повысятся еще на 0,1%, и это увеличение даст в общей сумме 823 млрд тенге поступлений. Кроме того, размер ставки взносов государства будут увеличиваться по 0,1% ежегодно до достижения 2% в 2025 г. На этот год ожидается поступление 880 млрд тенге.

Таким образом, финансирование системы ОСМС будет ежегодно расти для увеличения доступности и качества оказываемых медицинских услуг.

Стоит отметить, что все взносы и отчисления поступают не в Фонд, а на специальный счет в Национальном банке РК. Они направляются оттуда только на оплату медицинских услуг, которые оказали медицинские организации, поставщики Фонда, за отчетный период.