Каждый пятый казахстанец сталкивается с гипо-, гипертиреозом или аутоиммунным тиреоидитом. Что это за заболевания, можно ли выявить их на ранних стадиях, как они диагностируются, какие методы лечения доступны в Казахстане и чем выгодно для таких пациентов ОСМС, в интервью Liter.kz рассказала врач-эндокринолог Найля Жасымова. 

– Буквально недавно в рамках прямого эфира, который прошел на Instagram-странице филиала Фонда социального медицинского страхования, вы озвучили интересные цифры: в структуре эндокринных патологий 22,3% заболеваний приходятся на щитовидную железу. Это достаточно внушительные цифры. Кто больше всего подвержен риску?

– В первую очередь, наверное, мы должны говорить о людях с дефицитом йода. Он является триггером для нарушения функций щитовидной железы. Поэтому прежде всего нужно следить за питанием, чтобы оно было полноценным и максимально разнообразным. Раньше эта проблема стояла остро для нас, но с принятием Национальной программы по ликвидации йододефицитных нарушений мы имеем на прилавках йодированную соль и муку. Также, если смотреть официальную статистику, в полтора-два раза чаще проблемы с щитовидной железой встречаются у курильщиков. Поэтому одной из самых мощных профилактик является отказ от курения. С появлением вейпов ко мне обратилось уже шесть человек с проблемами щитовидной железы – четыре девушки и двое мужчин. Причем достаточно серьезными проблемами. У них был тиреоидит, воспаление щитовидной железы, которое к тому же сопровождалась отеком и температурой. В группе риска также пациенты с хроническими заболеваниями и болезнями ротоглотки, потому что анатомически органы и лимфоузлы расположены рядом с щитовидной железой, кровоток у них общий и вся инфекция, все вирусы и бактерии могут с током крови попадать на железу, вызывая ее воспаление.  

Заболевания щитовидки в четыре-семь раз чаще встречается у женщин. Но, поверьте моему десятилетнему опыту, самый завышенный уровень ТТГ под 200, 400 и даже 600 встречается именно у мужчин. Потому что они до последнего терпят, игнорируя все симптомы. Кто-то одышку связывает с усталостью, в мерзлявости грешит на открытые окна. А потом приходят к врачу с выраженной симптоматикой, когда уже идет микседема, то есть отек клеток. При этом внешне это видно – изменяются черты лица, оно становится одутловатым, глазные щели становятся уже, грубеет нос, отекает язык, из-за отека голосовых связок меняется тембр голоса.

– Давайте сразу проговорим, какие заболевания щитовидной железы сегодня распространены в Казахстане?

– Гипотиреоз, характеризующийся дефицитом гормонов. Встречается, наверное, в 70% случаев. В 30% случаев мы имеем проблемы с избытком гормонов или большим зобом, гипертиреозом или тиреотоксикозом. Если рассматривать клинику, то при гипофункции пациенты чаще всего жалуются на постоянное чувство холода, забывчивость, снижение памяти, снижение реакции на какое-либо событие, одутловатость лица, отечность. В среднем масса тела может прибавиться на 45%. При гипофункции нам не хватает энергии, чтобы сердце качало кровь, желудок переваривал пищу, а мозг усваивал информацию. Выпадают волосы, в особенности наружный край отмечается сухость кожи, ломкость ногтей. Есть даже "синдром королевы Анны", у которой было облысение внешней трети брови. Все это из-за замедленного обмена веществ и нехватки гормонов щитовидной железы.

При гипертиреозе и тиреотоксикозе наблюдается обратная картина. Пациенты эмоционально возбуждены, гиперактивны, не могут сидеть на месте, они взрывные, у них сильная потливость, дрожь в руках и теле, бывает генерализованное потрясывание, учащенный пульс. Из-за усиленного обмена веществ пациенты теряют значительную массу тела, за месяц до 10 кг. Вначале это радует, но потом начинает быстро сжигаться мышечная масса и белок, вследствие чего появляется мышечная слабость. В 50% случаев у пациентов с тиреотоксикозом отмечается деформированная крупная шея за счет увеличения размеров щитовидной железы. У кого-то идет сильное пучеглазие. В большинстве случаев отмечаются большие блестящие глаза. Не зря во время королевских балов женщины использовали определенные травяные препараты, чтобы вызывать легкий тиреотоксикоз.

Есть еще аутоиммунный тиреоидит – генетически детерминированное заболевание, при котором происходит воспаление щитовидной железы вследствие атаки ее клеток собственными антителами. Пациенты жалуются на дискомфорт в области шеи. В некоторых случаях щитовидка справляется с отведенной ей функцией и продолжает вырабатывать достаточное количество гормонов. Но при слабом иммунитете человек подвержен постоянным хроническим заболеваниям ротоглотки, тогда атака вызывает нарушение функции щитовидной железы. Со временем отекшая железа перестает вырабатывать нужное количество гормонов и у пациентов развивается дисфункция железы по типу гипотиреоза. Тиреоидит бывает подострый или послеродовой. Последний развивается у женщин в первые четыре месяца после родов. Мы назначаем обычно симптоматическую терапию. Если это боль, то болеутоляющие, если воспаление, то стероидную противовоспалительную терапию. В каждом случае лечим индивидуально.

– Рак щитовидной железы является следствием этих заболеваний?

– Скорее нет. Это отдельное заболевание, которое может никак себя не проявлять. По гормонам все может быть хорошо, но по УЗИ можно обнаружить подозрительное образование или узел больше одного сантиметра с гипоэхогенной структурой, неровными, нечеткими границами. Для уточнения диагноза требуется дообследовать пациента на уровень ТТГ, свободного Т3, Т4, сдать кровь на кальцитонин, который исключает медуллярные раки, провести тонкоигольную биопсию. Что хорошо, сейчас все это делается абсолютно бесплатно для застрахованного пациента, в рамках ОСМС. В течение двух-трех рабочих дней после проведения обследования выдается заключение, и картина становится более-менее ясной. Уже по результатам врач-эндокринолог решает отправлять пациента к эндокринному хирургу и нужна ли операция, либо это будет радиочастотная абляция узлов, которая также доступна пациентам по ОСМС.

– Возможно ли выявить заболевания щитовидной железы на ранних стадиях? 

– Да. Как такового скрининга на щитовидную железу не существует. Но есть исключения. У беременных, когда ставят на учет, берут анализ на сахар крови и на ТТГ. В протоколах к ЭКО тоже предусмотрено определение ТТГ. Как показывает наша статистика, нарушение функций щитовидной железы встречаются у 12% беременных и у 20% женщин, которые готовятся к ЭКО. Учитывая, что врожденный гипотиреоз связан с наследственной предрасположенностью и поломкой генетического аппарата, у новорожденных детей в роддоме на вторые сутки берут кровь из пятки на наследственные заболевания. Это важно для своевременного диагностирования заболевания и назначения заместительной гормонотерапии, чтобы он вырос умственно здоровым. Дефицит гормонов в молодом возрасте может негативно сказаться на интеллектуальных способностях.

Аутоиммунный тиреоидит выставляется на трех диагностических критериях. Это повышенный уровень антител в крови биохимическим методом. Это специфические изменения по УЗИ щитовидной железы, когда врач в описании обследования пишет диффузные изменения паренхимы по типу аутоиммунного тиреоидита, то есть там фолликулы полупустые. Это постоянное изменение уровня ТТГ как в сторону понижения, когда речь идет о гипофункции, так и в сторону повышения, когда речь идет про тиреотоксикоз. Часто жалобы достаточно неспецифичные. Но если есть боль в области шеи, мы должны исключить подострый тиреоидит. Для этого мы проверяем общий анализ крови расширенный, смотрим на лимфоциты. Узи щитовидной железы – для определения изменений в паренхиме щитовидки. И исключаем или подтверждаем наличие постинфекционного тиреоидита. Все анализы проводятся в рамках ОСМС, в том числе ТТГ свободный и общие фракции гормонов, антитела к тиреоглобулину, к тиреопероксидазе, к рецепторам ТТГ, УЗИ щитовидной железы.

Если пациента что-то беспокоит на первичном приме, достаточно определить ТТГ. Если он в норме, дальше мы стараемся не назначать обследование. Если по УЗИ идут изменения паренхимы, мы можем проверить АнтиТПО. Если оно повышенное и идет изменение паренхимы, при этом у пациента типичные симптомы и ТТГ выше 8-10, мы рекомендуем заместительную гормонотерапию. С пациентом проводится беседа и объясняется, что наблюдается дефицит гормонов, что клетки на местах страдают, что сердце не получает нужного количества топлива, который нам дают эти гормоны, что головной мозг и его когнитивные способности начинают страдать. Если же допустим отек щитовидной железы был значительным и выключилось около 80% всей площади щитовидной железы, речь может идти о пожизненной заместительной гормонотерапии.

– А каким должен быть нормальный уровень этих показателей?

– Сказать нормы свободного Т3, Т4 сложно, потому что каждая лаборатория дает свои значения. Для одной норма свободного Т4 может варьироваться от 1,0 до 1,7, другая дает норму от 9,0 до 22,0. Общепринятые средние значения ТТГ 0,3 – 4,0.

– Возможно ли вообще зафиксировать уровень гормонов?

– Если пациент уже принимает заместительную гормонотерапию, то рекомендуют все-таки держать уровень гормонов на нижней трети от верхней границы. Если говорить о здоровом человеке, то уровень ТТГ может меняться в течение дня, в течение года. У некоторой части населения в зимнее время ТТГ незначительно выше, нежели в летнее. Пик ТТГ обычно наблюдается с 15:00 до 16:00, и в ранние утренние часы с 4 до 6 утра. Мы никогда не сможем придерживаться одной цифры. Мы живые, мы чувствуем, реагируем, у нас есть своя система надпочечников. Вообще вся гормональная система – это одно целое, куда входит не только щитовидная железа, но и гипофиз, гипоталамус, надпочечники. Если струна дернется в одном месте, то все передастся волной. Поэтому ТТГ может прыгать даже у тех пациентов, у которых все стабильно. Нельзя всех загонять в одни рамки.

– Как получить направление на бесплатное обследование?

– Если показания есть и врач решил, что вам нужно обследоваться, он выдает бесплатное электронное направление. Для пациента бесплатное, но платит за все Фонд социального медицинского страхования. Благодаря нашим взносам и отчислениям работодателей эти обследования можно пройти в поликлинике по месту прикрепления, если база медорганизации это позволяет, либо в другой клинике или диагностическом центре, который работает с фондом как соисполнитель.

– Как часто нужно проходить обследование на гормоны и нужно ли вообще, если ничего не беспокоит?

– Нужно понимать, что просто так проходить эти обследования нет смысла. Мы исходим из клиники пациента при назначении обследований. Первое, это быстрая потеря массы тела плюс тахикардия. Так мы сразу можем исключить тиреотоксикоз. Нарушение менструальной функции у женщины и быстрый набор массы тела. Если идет нарушение репродуктивной функции, ТТГ обязательно проверяется у обоих полов. Нарушение ритма сердца может быть признаком патологии работы щитовидной железы. В этих случаях можно воспользоваться ОСМС.

– Если пациент уже наблюдается у врача эндокринолога, как часто он должен его посещать и сдавать анализы?

– Если пациент впервые обратился и у него наблюдается изменение гормонов щитовидной железы, то контроль делается через месяц или два. Через месяц при тиреотоксикозе, через два месяца при гипотиреозе, если пациент принимает заместительную гормонотерапию. Если врач назначил какие-то препараты, он может повторно попросить пересдать анализы уже через два недели, чтобы отследить динамику снижения гормонов щитовидной железы. Если пациент принимает заместительную гормонотерапию, повторный прием будет через два месяца. В дальнейшем по стабилизации пациент приходит один раз в шесть месяцев. Далее при стабилизации гормонов международные протоколы рекомендуют проверять ТТГ один раз в год. Для многих это открытие, потому что они упрямо ходят каждые полгода, а некоторые каждые три месяца, требуют проверить ТТГ. Если там десятилетний стаж приема заместительной гормонотерапии, за три месяца ничего не изменится, потому что за 10 лет мы пациента уже стабилизировали.

Если, допустим, повышено АнтиТПО, а ТТГ нормальное, показаний к заместительной гормонотерапии нет. Но так как у нас есть наследственный фактор, мы можем порекомендовать один раз в год проверять уровень ТТГ. Но АнтиТПО пересдавать уже не надо, потому что оно очень вариабельно. Бывает так, что первоначально у него был показатель 134, через полгода он проверяет и у него уже 600. Но через три дня может проверить и у него будет 400. Естественно, человек испуган и чуть ли не каждый месяц смотрит этот показатель. Тут нужно понимать, что этот показатель зависит еще и от иммунной системы. Если пациент болеет гриппом или простудой, его иммунитет борется с инфекцией, а он на пике простуды умудряется проверить АнтиТПО. Конечно, оно у него будет зашкаливать. Поэтому я не рекомендую пациентам отслеживать этот показатель даже с точки зрения психологического состояния, чтобы не надумывать себе псевдодиагноз. Официально рекомендовано ориентироваться на ТТГ. Если оно стабильно в референсных значениях, то с пациентом все хорошо, если он начал меняться в сторону снижения или повышения, тут уже все карты в руки врачу. Он вправе назначить дополнительные обследования.

– Найля Жаксыбаевна, какие методы лечения узлов применяются?

– Не каждый рак щитовидной железы, не каждое онкологическое заболевание равно "резать". Есть альтернативные операции, как РЧА – выжигание доброкачественных узлов, которое проводится в рамках ОСМС. Года два назад применялась спиртовая абляция, когда в доброкачественный узел вводился высококонцентрированный спирт и отсасывался обратно, на фоне чего он слипался и не беспокоил пациента.  В некоторых случаях, когда есть противопоказания к РЧА, хирурги прибегают к гемиструмэктомии, то есть удаляют часть щитовидки вместе с узлом. Но это крайний метод.

Зачастую применяется гормонозаместительная или гормоноподавляющая терапия. Если брать тиреотоксикоз, когда гормонов очень много и человек страдает пучеглазием, увеличенной шеей, его трясет и пульс под 120, мы назначаем ему препараты, блокирующие работу щитовидной железы. Таким образом мы вводим пациентов в состояние эутиреоза, и в 34% случаев он выздоравливает.  Если наблюдается рецидив, рассматриваются другие альтернативные методы лечения тиреотоксикоза. Например, радиойодтерапия. Это современный способ безоперационного лечения щитовидной железы. Пациент принимает препараты в таблетках, которые содержат высокоселективный йод 131. Количество и дозу рассчитывают специально обученные врачи-радиологи, исходя из массы тела и других важных параметров. Препарат накапливается исключительно в тканях щитовидной железы, облучая здоровые и атипичные клетки в разрезе примерно около 50-40 см в диаметре, тем самым отключая их. Пациент все три дня изолирован в палате, идет постоянный замер по санитарно-гигиеническим параметрам. После этого препарат благополучно выводится с биологическими жидкостями. Пациент выписывается и находится на амбулаторном наблюдении у эндокринологов в течение шести месяцев. Радиойодтерапия проводится в центре ядерной медицины, которая расположена в Семее. Причем рассматривается не только в разрезе лечения тиреотоксикоза, но и неопределенных онкологических заболеваний щитовидной железы. Пациенты направляются туда через портал “Бюро госпитализации”. Эффект от лечения достигается до 78-85%. Особенно у кого небольшой размер щитовидной железы и кто принципиально боится оперативного лечения.

У нас есть определенные виды злокачественных заболеваний, которым рекомендуют помимо оперативного лечения пройти в дальнейшем радиойодтерапию, чтобы максимально убрать риски рецидива онкологии. Если у пациента удалена щитовидная железа не по причине онкологии и после удаления органа нет, а гормоны нашему организму нужны, мы назначаем заместительную гормонотерапию в хорошей адекватной для его возраста, массы тела, пола дозе. И надо понимать, что в составе препаратов уже есть йод и дополнительного его приема не требуется. Единственное исключение составляют беременные женщины, принимающие заместительную гормонотерапию по поводу того же гипотиреоза. Дополнительно им все равно нужно принимать препарат йода, чтобы будущая щитовидная железа у ребенка плода функционировала хорошо.

– Много ли операций на сегодняшний день проводится у нас и все ли успешно?

– Ежедневно. Только по Астане проводится не менее пяти операций каждый день по щитовидной железе. Это и тиреотоксикозы, и злокачественные узлы. Раньше, если у нас в разрезе заболеваний щитовидной железы атипия клеток встречалась крайне редко, лишь в 0,3% случаев, сейчас ввиду хорошей диагностики и качественных аппаратов диагностика улучшилась. Соответственно, выявляемость атипичных случаев повысилась. Насколько большой процент осложнений в операциях? Минимален. Сейчас врачи очень грамотно делают операции, шрамы практически не видны. У нас есть хирурги, которые оперируют через подмышечные впадину. Если, допустим, человек публичный и ему никак не нужен шрам на шее, это отличное решение. Визуально шва пациент не увидит. Но и швы достаточно красиво сейчас делаются. Сейчас очень хорошо развита эмпатия, пациенты максимально могут довериться хирургам.

Самым грозным осложнением раньше всегда при операции на щитовидной железе было повреждение возвратного гортанного нерва, когда могла быть осиплость голоса или вообще его потеря. Сейчас этот риск сведен к минимуму – до трех процентов максимум. В целом операции проходят благополучно. Я снимаю шляпу перед эндокринными хирургами, которые делают качественно такую ювелирную работу.

– Чем могут грозить заболевания щитовидной железы, если их не лечить и не контролировать? 

– Гормоны щитовидной железы имеют жизненно важную необходимость для организма, так как они участвуют практически во всех обменах веществ – жировом, углеводном, белковом. В случае серьезных нарушений страдать будет весь организм. Первостепенно идет изменение со стороны сердечно-сосудистой системы. Во вторую очередь страдает центральная нервная система. Отсюда все психоэмоциональные качели, эмоциональная нестабильность, нервозность вплоть до депрессии. На третьем месте я бы поставила репродуктивную систему. Это касается не только гипотиреоза, но и тиреотоксикоза. Не зря же говорят, что пациенты с зобом – специфичные, открывают дверь ногой и стучат по столу. Это наша дорогая щитовидная железа, наш пресловутый зоб.

– Могут ли они влиять на репродуктивную систему?

– Напрямую. Чтобы произошла овуляция, то есть лопнул фолликул и из него вышла яйцеклетка, нужна энергия. Как раз гормоны щитовидной железы ее дают. Они же влияют на созревание эндометрия в матке, куда должна имплантироваться яйцеклетка. Поэтому при дефиците гормонов щитовидной железы однозначно страдает репродуктивная система как у женщин, так и у мужчин. Если это рассматривать в мужском аспекте, то наблюдаются проблемы со спермограммой, и даже нарушение самой эректильной дисфункции при сильно выраженном гипотиреозе, и при тиреотоксикозе в том числе. У женщин что при тиреотоксикозе, что при гипотериозе, то есть при избытке и при дефиците гормонов щитовидной железы, страдает менструальная функция. Либо она не может вообще забеременеть, либо наблюдается невынашивание беременности. Поэтому первостепенно всегда проверяют уровень ТТГ. Гинекологи могут забыть о пролактине, но не о ТТГ. Благодаря вот этому дополнительному исследованию ТТГ и УЗИ щитовидной железы повысилась выявляемость онкологии. У меня были пациенты, готовились на ЭКО, сделали УЗИ щитовидной железы, сдали кровь на ТТГ, и у мужчины выявили образование щитовидной железы, которое впоследствии подтвердило, что там идет атипия. Пациента отправили на операцию. Если бы он не пришел с супругой, не проверился, мы бы могли получить запущенный случай.

– А вот ком в горле является показателем изменений в щитовидной железе?

– Это не специфический признак для щитовидной железы. Дискомфорт в области шеи да, удушье в какой-то степени возможно. Ком в горле может быть связан с гастрорефлюксной болезнью, нервными болезнями или остеохондрозом шейного отдела. И только на третьем месте по причинам идет щитовидная железа. Есть такой синдром компьютерной шеи. Из-за наших гаджетов мы постоянно сидим в неправильном положении, тогда как иннервация шеи у нас идет из позвоночника.  В результате идет передавливание нервных окончаний, соответственно, ощущается ком в горле. При хорошей терапии от невропатологов проблема быстро решается.

Если есть узлы щитовидной железы, всегда делается УЗИ в динамике. Потому как бывают псевдоузлы после того же гриппа или ковидной инфекции. Все гормональные органы, будь это щитовидка, надпочечники, поджелудочная или молочная железа, имеют фолликулярную структуру, как грозди винограда или срез граната. В случае отека это может быть, кстати, по причине аутоиммунного тиреоидита или вирусной нагрузки, эти фолликулы отекают. Есть вероятность принять их за истинные узлы. Когда человек выздоравливает, узел пропадает, у него возникает логический вопрос – куда они делись?

То есть вначале надо все равно проверить кровь на ТТГ, свободный Т3 и Т4 и антиТПО. Это классический стандартный набор, который точно даст ответ на то, страдает функция щитовидной железы или нет. А дальше уже разбираться.