Систему обязательного социального медицинского страхования внедрили в Казахстане 1 января 2020 года. Работодатели производят отчисления за работника в размере трех процентов от заработной платы. Однако система, несмотря на многочисленные усовершенствования, подвергается критике. Казахстанцы жалуются на приписки, недоступность врачей и ограниченный список медуслуг. В феврале президент поручил взять на жесткий контроль систему медстрахования. Что уже сделано с тех пор, читайте в материале Liter.kz.

Глава государства на расширенном заседании правительства отметил, что за пять лет действия обязательного социального медицинского страхования существенного повышения качества и доступности медицинской помощи пока не произошло. При этом бюджет отрасли вырос вдвое, в 2024 году на здравоохранение будет направлено 2,6 триллиона тенге.

В связи с этим президент поручил правительству взять на жесткий контроль функционирование системы медстрахования.

Данный инструмент должен быть простым и понятным. Необходимо сформировать единый пакет медицинской помощи, который будет состоять из базовой части, гарантированной государством, и страховой, формируемой за счет отчислений работодателей и самих граждан, – сказал Касым-Жомарт Токаев.

Председатель Комитета по социально-культурному развитию Мажилиса Парламента РК Асхат Аймагамбетов напомнил, что в Казахстане существуют два пакета медпомощи – гарантированный объем бесплатной медицинской помощи и собственно сама ОСМС.

Если какая-либо услуга не предусмотрена по ОСМС, она должна быть в ГОБМП, и наоборот. Но в настоящий момент, в обоих пакетах есть дублирующиеся нозологии. Президент верно отметил, что в результате этого граждане не получают медпомощь в нужном объеме. Он поставил задачу разработать единый пакет, внутри которого будет ГОБМП и ОСМС. Эту задачу должно реализовать правительство в лице Минздрава, – говорит Асхат Аймагамбетов.

Вторая проблема, по словам мажилисмена, это большое количество незастрахованных граждан. Порядка трех миллионов казахстанцев не платят взносы, соответственно, они не могут получить медпомощь, которая не заложена в ГОБМП. С момента внедрения обязательного медстрахования количество незастрахованных граждан почти не изменилось.

Перепотребление медпомощи – любимая мантра Минздрава. Чтобы судить об этом, должен быть четкий стандарт. В советские годы институт Семашко, исходя из различных критериев, разрабатывал расчеты потребления. Сейчас эта работа у нас не налажена. Поэтому мы не можем сказать, недопотребляют или перепотребляют казахстанцы медицинские услуги, так как нормативов потребления нет, – считает Асхат Аймагамбетов.

Одна из проблем – недополучение Фондом медицинского страхования денежных средств из бюджета. Только за 2024 год эта сумма составила 275 млрд тенге.

При разработке системы медстрахования было запланировано, что государство будет начислять взносы за льготные категории граждан по среднемесячной заработной плате. Но в бюджет расчеты за взносы были заложены по медианной зарплате, что намного меньше среднемесячной. Таким образом, фонд не получил колоссальные деньги. А это наши анализы, обследования, лечение и т. д., – пояснил мажилисмен.

Депутат раскритиковал и инициативу Министерства здравоохранения о повышении ставки, то есть увеличении взносов граждан. Профильное ведомство считает, что таким образом можно получить недостающие 205 млрд тенге. Так, может, стоит выплатить фонду 275 миллиардов, которые недополучили, и повышение ставок не потребуется, говорит мажилисмен.

У нас разбалансированы тарифы, то есть суммы, которые фонд выплачивает медицинским организациям за оказанные услуги населению. Там, где себестоимость выше, платим меньше, и наоборот. Во многих случаях клинические протоколы раздуты. Туда включены различные исследования, анализы, при этом часто они излишни. И наоборот, необходимые анализы могут быть исключены, хотя по протоколу их необходимо делать, – продолжает перечислять проблемы депутат.

По мнению Асхата Аймагамбетова, усложняет положение все новые инициативы, которые выдвигает Минздрав.

Ведомство предлагает включить в пакет ОСМС все новые скрининги и исследования, но они не обеспечены деньгами. Тогда Минздрав вводит линейную шкалу, фактически квотирование. К примеру, медорганизации на год заложены 100 миллионов тенге. Но в январе можно потратить не более 10 миллионов, это 10 КТ, 10 МРТ, 10 рентген-исследований. Но в январе пациентов пришло больше – чаще болели, получали травмы и т. д. Деньги на январь исчерпаны, и тогда пациентов записывают на февраль, март и т. д. Пациент видит, что УЗИ-кабинет свободен. Но его не записывают. Но за деньги его принимают сразу. Понятно возмущение населения, – говорит мажилисмен.

Асхат Аймагамбетов отметил, в результате казахстанцы не имеют доступа к качественной и доступной медпомощи. При этом растут траты соотечественников на медицину – это выплаты ОСМС и услуги частных врачей.

Эксперт здравоохранения, один из авторов концепции ОСМС Али Нургожаев рассказал, какие проблемы кроются в системе медстрахования, и озвучил предложения, которые должны помочь в их решении.

На этапе подготовки обязательного медицинского страхования определенная часть общества была против реформы. И чтобы преодолеть это сопротивление, государством были даны чрезмерные обещания и соответственно сформировались завышенные ожидания, – говорит Али Нургожаев.

По его словам, ФСМС имеет опосредованное отношение как к качеству, так и к доступности медицинской помощи. Эти аспекты управляются, контролируются и улучшаются другими государственными и некоммерческими институтами здравоохранения. Как отметил эксперт, эти направления в первую очередь относятся к функционалу ряда центральных органов, управлений здравоохранения на местах, различных ассоциаций. Фонд может влиять на соответствующие процессы лишь в меньшей степени.

ОСМС является лишь новой формой сбора средств на нужды здравоохранения, более гибкой и оптимальной, чем бюджетные механизмы. К функциям фонда относится также стимулирование перехода населения из разряда неформально самозанятых в формальный сектор экономики. На этом все, – считает Али Нургожаев.

Поэтому не совсем корректно возлагать на ФСМС ответственность за прогресс в области качества и доступности медпомощи, считает он. Это зеркало завышенных ожиданий, после которых и наступает закономерное разочарование.

Несмотря на мои неоднократные рекомендации, до сих пор не приняты меры для сдерживания потребления медицинской помощи. Мы страна-антилидер по расходам на здравоохранение (занимаем 10-е место в мире с конца по доле общих расходов на здравоохранение от ВВП). Поэтому следует сдерживать объемы потребления медпомощи, одновременно выравнивая ее между различными группами населения и регионами. Это первая рекомендация, – отмечает эксперт.

По его мнению, расширять перечень гарантий категорически противопоказано. Однако в последние годы проводилась политика постоянного расширения данного перечня. Это приводит к тому, что на фоне кратного роста финансирования, улучшения эффективности, доступность медпомощи запаздывает, ведь средства уходят на покрытие новых и новых гарантий.

Вторая рекомендация, которую озвучил эксперт, – необходимость становления фонда как стратегического закупщика. По его словам, сейчас система эпидемиологического финансирования в Казахстане требует более активного развития. Когда данная система заработает на должном уровне, ФСМС сможет осуществлять планирование отвесов помощи и бюджета на долгосрочный период. И, соответственно, оптимально распределять финансовый прогноз.

Третья рекомендация – необходимо сформировать подходы к оценке эффективности деятельности ФСМС. На текущий момент используются фрагментарные показатели, а пока мы не можем измерить эффективность – затруднительно и работать над ее повышением.

Наконец, следует реже менять глав ФСМС. За последние пять лет сменилось пять – шесть председателей правления фонда. Очевидно, что невозможно эффективно управлять огромным внебюджетным фондом со специфическим отраслевым функционалом, меняя первых руководителей раз в год, – заключил Али Нургожаев.

В заключение эксперт выразил надежду, что с приходом нового руководства Минздрава ситуация изменится к лучшему.

В свою очередь Фонд социального медицинского страхования сообщил Liter.kz, что вместе с Минздравом разрабатывает новые подходы и изменения с учетом жалоб пациентов, предложений медицинского сообщества, мнений экспертов.

По поручению главы государства был разработан проект по оцифровке процессов заключения и ведения договоров, мониторинга, оплаты медицинской помощи, предполагающий объединение платежного функционала из разрозненных информационных систем Министерства здравоохранения, – сообщили в пресс-службе фонда.

В фонде рассказали, что для реализации проекта привлекли консультантов Центра поддержки цифрового правительства Министерства цифрового развития и аэрокосмической промышленности в рамках программы реинжиниринга бизнес-процессов системы здравоохранения и эксперты ПРООН для моделирования бизнес-процессов и применения практик по зарубежному опыту.

Была проведена отрисовка бизнес-процессов по заключению договоров, оплате (формированию платежных документов) и мониторингу качества медпомощи совместно с Республиканским центром электронного здравоохранения, Программой развития ООН, Центром поддержки цифрового правительства, – отметили представители фонда.

Ранее медицинскими организациями озвучивались нарекания о том, что сложно администрировать два пакета медицинских услуг и несколько договоров.

В этой связи внесли поправки в Кодекс РК “О здоровье народа и системе здравоохранения” по поэтапному формированию Единого пакета. И уже с этого года заключается один договор, вместо двух источников финансирования – единый пул. Таким образом, поэтапно создается более совершенная система оплаты за фактически пролеченный случай и оказанную медицинскую услугу, – говорят в фонде.

Также меняются подходы к системе мониторинга внутри ФМС. Минздрав совместно с МЦРИАП реализует пилотный проект “Подтверждение посещения пациентом медицинского работника посредством QR-кода”. Он проходит сейчас в более чем 50 медорганизациях страны.

Пациент, придя на прием, с помощью мобильного приложения egov mobile сканирует QR-код и подтверждает посещение врача. Это позволит обеспечить прозрачность приемов и исключить “приписки”. В свою очередь медорганизации могут использовать систему для контроля медицинского обслуживания и отслеживания посещений, – сообщает ФМС.

По мнению фонда, эти меры позволят повысить доступность и качество медицинских услуг за счет внедрения современных инструментов контроля и мониторинга, создать единое окно для работы экономического медицинского блока, оптимизировать процедуры заключения договоров, обеспечить прозрачность и сократить сроки оплаты медорганизациям, усилить борьбу с приписками.