Изменения в ОСМС: шаг к справедливости и устойчивости

После подписания главой государства закона о совершенствовании системы обязательного социального медицинского страхования (ОСМС) общественность активно обсуждает новшества и их влияние на здравоохранение. В интервью газете “Литер” глава профильного ведомства Акмарал Альназарова рассказала, об изменениях в системе медстрахования, какие вызовы она решает и чего ожидать казахстанцам уже в ближайшем будущем. 

– Акмарал Шарипбаевна, президент страны подписал закон о внесении изменений и дополнений в некоторые законодательные акты по вопросам обязательного социального медицинского страхования и оказания медицинских услуг. Каковы цели и новшества данного закона?

– Система обязательного социального медицинского страхования (ОСМС) – это важнейшая реформа в сфере здравоохранения Казахстана. Напомню, что, несмотря на принятие закона об ОСМС еще в 2015 году, отчисления стали аккумулироваться лишь в 2018 году.

Полноценное внедрение началось в 2020 году, в самый сложный период пандемии COVID-19. При этом хочу напомнить, что в процессе принятия закона размеры взносов и платежей в систему были снижены почти вдвое, с планом дальнейшего увеличения их до первоначальных объемов в будущем.

Однако даже в этих непростых условиях система ОСМС доказала свою эффективность, став существенным источником дополнительного финансирования здравоохранения. Благодаря накопленным отчислениям наших граждан значительные средства ОСМС были выделены на борьбу с пандемией.

Вместе с тем анализ первых лет функционирования ОСМС показал, что система имеет серьезные недоработки, а именно наличие двух каналов финансирования при оказании одного и того же вида помощи.

В результате сложилась ситуация, когда многие обязательства, утвержденные программой ОСМС, с одной стороны, не получили необходимого финансирования, а с другой – стало трудно вести контроль за расходованием средств, что и послужило причиной недовольства граждан страны данной реформой. Такая модель не стимулировала граждан участвовать в системе страхования.

В связи с этим президент страны в своем Послании от 2 сентября 2024 года поручил правительству провести реформу системы медицинского обеспечения, направленную на создание четкой и справедливой модели, и сформировать Единый базовый пакет, сбалансированный с точки зрения возможностей и обязательств государства.

Обязательства государства должны соответствовать финансовым возможностям системы, и для этого нам необходимо решить две задачи: увеличить объемы финансирования до запланированных в период внедрения ОСМС цифр и второй, очень важный компонент – обеспечить эффективность выделенных средств.

Переход к страховой модели здравоохранения, которая общепринята в мире, неоправданно затянулся. Таким образом, решение президента было своевременным и стало стратегическим приоритетом.

Принятие закона обеспечит стабильное финансирование отрасли, повысит эффективность расходов и создаст условия, при которых система медицинского страхования будет справедливой и работать в интересах каждого гражданина страны.

Медицинские работники также получат уверенность в завтрашнем дне, поскольку финансовая устойчивость системы стала одним из главных компонентов.

Данная реформа призвана решить накопившиеся проблемы в системе здравоохранения, связанные в том числе с дублированием финансирования из двух источников – республиканского бюджета и страховых средств Фонда социального медицинского страхования.

Во исполнение поручения главы государства Министерством здравоохранения, Фондом медстрахования была проведена большая работа по формированию Единого пакета медицинской помощи, с моделированием и расчетами, которые были детально рассмотрены и одобрены на экспертном уровне. В начале марта мы внесли проект закона на рассмотрение Парламента. Документ был принят в течение четырех месяцев, что позволило синхронизировать предложенные меры и решения с бюджетным процессом на предстоящие три года.

Надо сказать, что в мире нет совершенной модели медицинского страхования, и все страны периодически адаптируют свои системы под существующие реалии.

Основной целью закона является укрепление основы для устойчивого и долгосрочного развития системы здравоохранения, при которой расходы будут относительно справедливо распределены между государством, гражданами и работодателем.

Новшества в законе – это механизмы формирования Единого пакета базовой государственной медицинской помощи с поэтапным переносом основных обязательств с пакета ГОБМП в систему ОСМС, начиная с 2026 года, первый этап начнется частично с 2025 года.

Данная мера позволит к 2027 году перейти на преимущественно страховую модель финансирования, где соотношение расходов будет 35% на ГОБМП и 65% на ОСМС. Подобная модель распределения пакетов во всем мире считается максимально социально ориентированной.

Однако добиться эффективности системы возможно только при условии обеспечения качественного администрирования, то есть установлением строгих правил контроля за распределением средств и внедрением принципов максимального ресурсосбережения. И тут речь идет не только об оптимизации расходов, здесь главное разумно использовать имеющиеся ресурсы с высвобождением внутренних резервов, которые в настоящее время используются недостаточно эффективно.

Хочу особо отметить, что высвобождаемые средства будут направлены на первоочередные нужды отрасли, такие как повышение тарифов и покрытие дефицита финансирования отдельных видов медицинской помощи.

Переход к Единому пакету направлен на исключение дублирования гарантированных и страховых медицинских услуг и обеспечение прозрачности и справедливости: каждый будет знать, какие услуги доступны гарантированно, а какие покрывает ОСМС.

В то же время для обеспечения финансовой устойчивости в законе предусмотрен ряд мер по выполнению обязательств государства: во-первых, это повышение верхнего предела базы исчисления взносов и отчисления работников и работодателей, во-вторых, это увеличение ставок взносов государства в систему ОСМС.

Постепенное повышение размеров ставок взносов государства на ОСМС, начиная с 2027 года, позволит начать частичный возврат к первоначальной финансовой модели, заложенной в первой редакции Закона РК об ОСМС в 2015 году, когда ставки взносов государства были утверждены на уровне 7% против 2% сейчас.

В свою очередь увеличение финансирования отрасли за счет средств государства позволит не увеличивать ставки взносов для работников и работодателей и поддерживать систему медицинской помощи в долгосрочной перспективе.

– Споры о необходимости системы ОСМС не утихают с момента внедрения медстрахования. Можете объяснить, зачем она нам нужна и какая польза от страховой медицины для граждан страны?

– Основой устойчивости любой системы медицинского страхования является солидарная ответственность между государством и гражданами. В данном случае вовлечение граждан в процесс сохранения своего же здоровья является основным приоритетом развития не только здравоохранения, но и всего общества.

На современном этапе надо исходить из того, что здоровье граждан невозможно сохранить и укрепить только за счет усилий государства. Каждый человек должен быть мотивирован беречь свое здоровье для достижения высокого качества жизни. Социальность данной модели страхования заключается в том, что мы должны проявлять солидарность в финансировании расходов тех граждан, которые нуждаются в дорогостоящей помощи и долгосрочном уходе и не испытывали катастрофических расходов при возникновении болезни – это мировой тренд в развитии систем здравоохранений всех конкурентоспособных стран.

Сегодня же за счет средств ОСМС медицинская помощь оказывается 16 категориям населения, в том числе детям до 18 лет, беременным женщинам, пенсионерам, тяжелобольным, инвалидам и другим социально уязвимым категориям граждан.

Также благодаря ОСМС большинство медицинских услуг, включая высокотехнологичную помощь, стали доступны без дополнительных затрат. Это обеспечивает реальную финансовую безопасность для каждого жителя страны. Так за годы внедрения ОСМС финансирование системы здравоохранения увеличилось с 1,0 триллиона тенге в 2019 году до 2,9 триллиона тенге в 2025 году.

Основная миссия страховой медицины – защищать граждан от непредвиденных и зачастую непосильных медицинских расходов. Граждане забывают, что до введения ОСМС многих высокотехнологичных услуг, дорогостоящих обследований даже не было в перечне. Пациентам приходилось самостоятельно оплачивать некоторые операции, специализированные консультации и лекарства.

Сегодня же, благодаря ОСМС, большинство медицинских услуг стали доступны без дополнительных затрат. Так за годы внедрения страхования финансирование системы здравоохранения увеличилось с 1,0 триллиона тенге в 2019 году до 2,9 триллиона тенге в 2025 году. Что это означает?

Пациенты получили в 8 раз больше консультативно-диагностических услуг, сеансов обследования на КТ/МРТ выросло в 6 раз, объемы высокотехнологичной медпомощи выросли в 3,5 раза. И это не просто цифры, за ними стоят сложные диагнозы, критические состояния, конкретные люди, которые получили всю эту помощь, спасенные жизни.

Несмотря на положительный эффект внедрения системы ОСМС, на сегодня стоит задача по повышению качества медицинской помощи, что включает, в свою очередь, правильное распределение ресурсов, прозрачное расходование средств. Министерство здравоохранения и в целом правительство страны принимают системные меры. Хочу отметить, что решение этих вызовов невозможно без активного внедрения и развития цифровых решений. Именно инструменты цифровизации способны отслеживать миллионы оказанных медуслуг.

Вместе с тем Министерство здравоохранения призывает достойно оценить труд сотен тысяч врачей, среднего и младшего медперсонала, которые ежедневно выполняют огромную работу по лечению, профилактике, спасению жизней наших граждан. Ошибки и недостатки отдельных лиц не должны формировать в глазах общества агрессию и отторжение всей системы. Мы работаем над каждым случаем, где требуется наше внимание, и оказываем всю посильную помощь.

Наряду с этим, ОСМС – это не только вопрос финансирования, одна из главных целей этой реформы – повышение качества оказываемой медицинской помощи, уровнем которого недовольна определенная часть нашего общества.

В настоящее время мы приступили к разработке концепции управления качеством медицинской помощи, которая установит зависимость объема выделенных средств от качества оказываемой медицинской помощи в каждом субъекте здравоохранения, вне зависимости от формы собственности.

– Насколько состоятельны мнения некоторых об отмене обязательного медстрахования?

– Этот вопрос периодически звучит в общественном пространстве, однако на сегодня мы не видим другой альтернативы, чтобы компенсировать системе здравоохранения все ее расходы, и система, ориентированная исключительно на один канал финансирования, является наименее устойчивой к различным колебаниям экономики.

Поэтому любое сокращение финансирования вернет нас к прежним проблемам: дефициту высокотехнологичных медицинских услуг, росту неформальных платежей, снижению качества и доступности медпомощи. Люди снова будут вынуждены платить огромные суммы за лечение серьезных заболеваний из своего кармана. Следует отметить, что, благодаря внедрению системы ОСМС, мы смогли снизить долю “карманных” расходов с почти 34% до 28% от общих расходов.

Благодаря ОСМС мы получили систему, где деньги четко следуют за пациентом, повышается контроль за качеством медицинской помощи, обеспечивается максимальный доступ к важным и дорогостоящим медицинским услугам. Мы должны работать над совершенствованием системы ОСМС, устраняя недостатки и усиливая ее эффективность.

Наша общая задача – двигаться вперед, развивать ОСМС и добиваться реальных улучшений в здравоохранении для каждого гражданина.

– Почему некоторые финансовые эксперты говорят о близком дефолте системы медстрахования. Если это не подтверждается, то как будет система здравоохранения обеспечиваться деньгами?

– Действительно, периодически звучат заявления отдельных экспертов о якобы возможных рисках дефолта или дефицита финансирования системы ОСМС. Такие риски всегда оцениваются в рамках применяемых финансовых моделей, и задачей менеджеров являются разработка и внедрение шагов по их предупреждению. О причинах создавшейся ситуации я уже сказала в начале нашей беседы.

Нами в настоящее время принимаются системные меры, такие как совершенствование тарифной политики, оптимизация расходов, повышение прозрачности и внедрение цифровых решений.

За последний год проведена серьезная работа по пересмотру всей нормативной базы отрасли, способствовавшей росту приписок, дублированию медицинских услуг и недоверию к системе ОСМС.

Для решения только проблемы с приписками министерство актуализировало более 10 приказов, и эта работа продолжается.

Помимо внутреннего перераспределения финансовых ресурсов, в законе предусмотрен поэтапный рост ставок государственных взносов с 2% в текущем году до 4,7% от объекта исчисления взносов в 2038 году.

Также с 1 января 2026 года предусмотрено повышение верхнего предела базы для исчисления взносов в систему ОСМС (с 10 до 20 МЗП для работников и с 10 до 40 МЗП для работодателей) при сохранении номинальных ставок взносов и отчислений для работников и работодателей. По своей сути это отмена льготы по уплате взносов и отчислений высокооплачиваемых работников в систему ОСМС. Данная мера коснется около 9% всех наемных работников (около 500 тысяч человек) и их работодателей.

Сейчас лица с высокими доходами платят пропорционально меньше.

За счет снятия верхнего предела в страховую систему дополнительно поступит порядка 200 миллиардов тенге ежегодно.         

Таким образом, финансирование системы будет справедливым: взносы станут более равнозначными независимо от уровня доходов граждан.

В итоге принимаемые государством меры обеспечат укрепление финансовой стабильности системы здравоохранения и устойчивое развитие модели обязательного медицинского страхования. При этом необходимо, чтобы все стороны приняли на себя обязательства в соответствии с законом.

– Слияние пакетов ОСМС и ГОБМП. Что это даст рядовому пациенту?

– Поэтапный переход на Единый пакет уже начался. С вступлением новых изменений в законодательные акты Республики Казахстан от 25 апреля 2025 года гражданам Республики Казахстан стало доступно прохождение онкоскринингов вне зависимости от статуса застрахованности в системе ОСМС.

С 2026 года планируется сделать бесплатной консультативно-диагностическую помощь при подозрении на весь перечень социально значимых заболеваний, таким образом наши граждане смогут бесплатно пройти диагностику, своевременно выявить заболевания, что позволит улучшить состояние здоровья и в целом качество жизни (на сегодня в рамках ГОБМП диагностика проводится только по туберкулезу и ВИЧ-инфекции, диагностика остальных социально значимых заболеваний – в рамках ОСМС).

Вместе с тем незастрахованные лица сохранят доступ к большому спектру медицинских услуг, таких как вакцинация и онкоскрининги на раннюю диагностику; диагностика при подозрении на СЗЗ; скорая медицинская помощь; экстренная СМП пациентов при жизнеугрожающих состояниях; диагностика, лечение, профилактика, бесплатное АЛО при всех СЗЗ; медицинская помощь при инфекционных заболеваниях; обеспечение препаратами крови; паллиативная помощь и длительный уход за тяжелыми пациентами.

Таким образом, данные изменения позволят улучшить доступность медицинской помощи, четко разграничить услуги в пакетах, внести ясность для медработников и населения о гарантиях медпомощи в рамках ГОБМП и ОСМС, а также сохранить у всех граждан необходимый доступ к ряду жизненно важных медицинских услуг. Вместе с тем для получения полного пакета услуг экономически активное население должно будет участвовать в обязательной системе медицинского страхования.

– Часть населения, а это более трех миллионов граждан, находятся постоянно вне системы ОСМС. Как они будут вовлечены в систему, ведь их нельзя назвать платежеспособными и они не относятся к льготным категориям?

– С 1 января 2023 года в Казахстане запущена Цифровая карта семьи (ЦКС), главной целью которой является обеспечение равного доступа казахстанцев к системе государственной поддержки.

Сведения ЦКС являются основанием для определения потенциально нуждающихся лиц (семей) в мерах социальной защиты.

Из более чем 3 миллионов казахстанцев, находящихся на сегодня вне системы ОСМС, к лицам кризисного и экстренного уровней социального благополучия относятся порядка миллиона человек, нуждающихся в мерах государственной поддержки.

Новым законом предусмотрены меры по уплате взносов на ОСМС за лиц, относящихся к кризисному или экстренному уровням социального благополучия, предложенные во исполнение поручения главы государства, с целью оказания государственной поддержки социально уязвимым слоям населения и повышения ответственности местных исполнительных органов в вопросах участия населения регионов в системе ОСМС.

Одним из ключевых шагов является то, что акиматы будут уплачивать взносы на ОСМС за указанные категории лиц по факту их обращения за медицинской помощью.

Данное решение поможет поддержать наиболее уязвимые слои населения, оказавшиеся в трудной жизненной ситуации, и обеспечить им равный доступ к медицинским услугам, расширить охват населения системой ОСМС.

Переход к страховой модели с 2027 года обеспечит высокий уровень солидарной ответственности, а для лиц из оставшейся группы граждан трудоспособного возраста в 2,3 миллиона человек вход в страховую систему остается мягким и необременительным в виде взносов – 4 250 тенге в месяц, или 51 тысяча тенге в год.

– Почему решено перенести в ОСМС услуги на уровне ПМСП и насколько это целесообразно?

– Министерством был изучен международный опыт, где оказание ПМСП включено в страховой пакет. Пакет ГОБМП во многих странах включает только неотложную помощь или долгосрочный сестринский уход.

Так, базовая государственная медицинская помощь включает в себя: в России – санитарную авиацию, ВИЧ/СПИД, инфекции, передающиеся половым путем, туберкулез и психические заболевания; в Эстонии – неотложную медицинскую помощь, ВИЧ/СПИД, инфекции, туберкулез и психические заболевания; в Литве – только неотложная медицинская помощь; а в Германии и Нидерландах – только сестринский уход.

Также проведен анализ по объемам потребления ПМСП, которым выявлено, что главными задачами ПМСП остаются профилактика и раннее выявление заболеваний. Именно эти услуги, а также профилактические мероприятия, скрининги основных хронических заболеваний, диагностика, лечение и амбулаторное лекарственное обеспечение при социально значимых заболеваниях будут гарантированы в Едином пакете. Кроме того, для каждого гражданина в ГОБМП будет доступна помощь врача общей практики.

Сегодня мы постоянно говорим о важности солидарной ответственности государства и граждан за свое здоровье. Это предполагает участие всех сторон в системе ОСМС.

– Какие еще изменения ожидаются в системе ОСМС?

– Законом предусмотрены нормы, направленные на совершенствование правовых и организационных основ деятельности государства в сфере ОСМС.

Помимо изложенных выше новшеств для привлекательности системы ОСМС, предусмотрены нормы, связанные с сохранением права на получение медицинской помощи в системе ОСМС до шести месяцев с момента прекращения уплаты взносов для лиц, непрерывно их оплачивавших в течение 5 лет.

Для обеспечения прозрачности финансовой деятельности Фонда социального медицинского страхования и субъектов здравоохранения депутатами приняты поправки, связанные с обязательным опубликованием на официальных интернет-ресурсах сведений о движении финансовых средств в системе ОСМС, обеспечением доступа субъектами здравоохранения к сведениям о расходах в системе ОСМС, а также возвратом средств от субъектов здравоохранения при неисполнении или ненадлежащем исполнении обязательств по договору закупа услуг.

В целом нормы закона призваны обеспечить реализацию поставленных перед системой здравоохранения задач, долгосрочную финансовую устойчивость системы здравоохранения, широкую доступность качественных медицинских услуг для граждан страны.

Беседовал Кирилл СТЕПАНОВ, Астана