Цифровой морг и виртуальное вскрытие: как можно реформировать судебную экспертизу в Казахстане
Мировой опыт показывает, что традиционные методы во многих отраслях экономики уходят в прошлое, а на их место приходят цифровые технологии. И судебно-медицинская служба не стала исключением. Полтора года пандемии, различного рода ЧС и техногенные катастрофы показывают, что человеческий ресурс не безграничный и не всемогущий, в отличие от техники. Казахстан может и должен идти за передовыми технологиями во всех сферах, в том числе и там, где заканчивается жизнь человека. Редакция сайта Liter.kz поговорила с экспертом в области судебной медицины, кандидатом медицинских наук Арманом Аханбековым, который рассказал, как работает эта служба, и почему стране жизненно необходимо закупать инновационную технику для этой сферы.
- Арман Аралбаевич, в прошлом году в Казахстане в связи с пандемией коронавируса были созданы комиссии по изучению летальных исходов. Родственники очень долго ждали тела, возникало много вопросов по заключениям – где коронавирус стал причиной смерти, где он признан сопутствующим заболеванием. Сейчас появилась информация, что в страну придет новое оборудование. Я так понимаю, что это будет своеобразный прорыв в судебно-медицинской экспертизе. Как это поможет решить проблему нехватки кадров, а также объективности заключений в целом?
- Здесь есть несколько аспектов. Аспект первый – пропускная способность патологоанатомических отделений и моргов судебно-медицинской службы.
- Как правило, там работает пара человек.
- Разумеется, да. В стандартных условиях, доковидных, как сейчас модно говорить, технической возможности этой службы вполне хватало, чтобы обеспечить достаточно быстро процедуру аутопсии и выдать тело. Но с начала пандемии, особенно в последние месяцы, пошел вал... Летальность увеличилась в разы, соответственно, это все вызвало нагрузку на патологоанатомическую службу и частично на судебно-медицинскую службу - в том плане, что дополнительных помещений нет, персонал остался тот же самый. То есть возможности те же, но количество умерших выросло в разы. Все это вызвало нагрузку.
Но здесь еще есть другая сторона: вопрос об этом поднимался достаточно давно. По крайней мере, на протяжении последних 5-7 лет ставилась проблема, что помимо старых зданий, помимо устаревшего оборудования, есть еще человеческий фактор, в который в конечном итоге все упрется.
- Нужны люди?
- Естественно, нужны люди. Сейчас в медицине сложилась такая ситуация, что именно в патологоанатомию и в судебно-медицинскую службу врачи идут неохотно. Это большая нагрузка, это не самые лучшие условия работы, это не самый лучший социальный пакет. При этом есть более перспективные направления медицины, где даже молодые специалисты могут получать достаточно комфортную заработную плату.
В судебной медицине, в патологоанатомической службе, к сожалению, не все гладко, и новые здания проблему не решат. Нужен принципиально более новый, более инновационный подход. И вот одна из возможностей хотя бы частичного решения этой проблемы – инновационное оборудование. И в этом случае речь не идет о мелких городах, а о мегаполисах.
- Где смертность априори выше?
- Да, Нур-Султан, Алматы, Шымкент, Караганда, потому что, если смотреть по сводкам, именно эти регионы стабильно были и остаются в лидерах. И если бы в тот период была возможность поставить то оборудование, возможно, проблема выдачи тел, быстрого проведения вскрытия частично была бы решена. Хотя бы частично была решена. Это называется компьютерная томография. Если более правильно говорить – виртуальная аутопсия.
- Простыми словами, это компьютерная томография, но умершего человека?
- Компьютерная томография, да. Если применительно к живому человеку, то компьютерная томография предполагает, что исследуется какая-то определенная область тела. В данном же случае через томограф полностью прогоняется все тело, получается виртуальная 3D-модель с очень высоким разрешением. Соответственно, не вскрывая тело, можно увидеть какие-то особенности.
- Получается, что эта компьютерная томография показывает сразу, от чего умер человек?
- Здесь есть некоторые нюансы. Допустим, отравления здесь мы не увидим, для этого нужно проводить химико-токсикологическое исследование. Но можно увидеть последствие этих отравлений. К примеру, если это было отравление какими-то редкими веществами, кислотами щелочи, они так или иначе будут вызывать какие-то изменения внутри желудочно-кишечного тракта - это пищевод, ротоглотка, желудок и так далее. И эти изменения можно увидеть на КТ. Если, допустим, более тонко действующие химические реагенты, там, конечно, без аутопсии не обойтись.
- Но это уже не классическое вскрытие?
- Применительно именно к химико-токсикологической экспертизе при отравлении вскрытие, скорее всего, проводить придется. Хотя бы для того, чтобы извлечь какие-то образцы внутренних органов. Но если это будет вопрос по коронавирусу, у него есть ряд очень характерных признаков. В первую очередь поражаются легкие, причем поражения специфические именно для КВИ. Только исходя из этого, если на КТ мы видим это характерное поражение, и при отсутствии поражения других внутренних органов мы можем практически со 100%-й уверенностью назвать причину смерти - осложнение с коронавирусной инфекцией, двусторонняя пневмония легких. И в таком случае уже не нужно делать вскрытие, проводить какие-то дорогостоящие исследования - гистологию, изымать органы, кусочки органов. Достаточно этой КТ-модели. Плюсов здесь очень много, включая экономию времени. КТ занимает 15-20 минут: машину подготовили, тело положили, машина это все прокрутила, выдала исследование. Возможно, какое-то время потребует электронная обработка.
- Но это будет зависеть уже от серверов, компьютеров.
- Да. А в конечном итоге мы получаем готовую модель. И на любом уровне можно сделать срез в этой 3D-модели и посмотреть, где, что и как. Потому что традиционная аутопсия в этом плане занимает очень много времени. Взять, к примеру, судебно-медицинскую экспертизу при ДТП или падении с высоты. Это очень большой объем повреждений, при котором исследование может проходить по пять часов. Плюс нужно описать каждое повреждение, а это еще время, потому что, если где-то даже самое незначительное повреждение не будет описано, но в последующем оно где-то всплывет, можно заподозрить эксперта в ложных показаниях. А при КТ-исследовании мы выигрываем по времени и качеству исследования. Да, здесь также потребуются какие-то дополнительные исследования - химико-токсикологическое, судебно-биологическое, медико-криминалистическое, но это будет производиться в гораздо меньшем объеме.
- Если брать вскрытие человека традиционным способом и виртуальное, насколько инновационные технологии удешевляют процесс и экономят бюджетные средства?
- Конкретные цифры я вам не скажу, но в перспективе вложенные средства себя определенно оправдают. Потому что часть тех затрат, которые неизбежны при традиционной аутопсии, будут исключены. Соответственно, создается экономия на этом. Понятно, что на первом этапе себестоимость будет высокой, но постепенно пойдет снижение. Таким образом, во-первых, это выгодно в экономическом плане, во-вторых, это выгода в психоэмоциональном плане. Возвращаясь к теме ковида: когда люди не могли получить тела, все затягивалось, врачи не успевали, к чему это приводило? Вопрос риторический. А, имея на руках такое оборудование, все эти моменты можно избежать. Плюс сам факт, что тело не вскрывается, а для родственников, особенно в южных, западных регионах, это имеет очень большую роль.
- А насколько такое оборудование снижает риск ошибки в заключении патологоанатома? Опять же возьмем работу КИЛИ, которая решает, смерть наступила от коронавируса или коронавирус был сопутствующим заболеванием, а человек умер от инсульта или почечной недостаточности, условно. Где эта грань, как ее может отличить машина?
- Здесь нужно учитывать тот момент, что виртуальная аутопсия не проводится в отрыве от других сведений и других данных. Если брать конкретно ваш пример: пациент скончался в стационаре с диагнозом «короновирусная инфекция», но осложнением, как вы говорите, могли стать слабые органы. В любом случае у патологоанатома на руках будут какие-то клинические данные. Начнем с этого. Потом, если у человека смерть наступила в результате отказа деятельности почек, это будет видно. Если отказывают почки, не может быть так, что они были абсолютно здоровые, а потом раз – и отказали. Этому все равно будет предшествовать ряд каких-то патоморфологических изменений внутренних органов. Не важно, что это будет – почки, поджелудочная железа, печень, сердце и так далее. То есть, независимо от органов, какие-то предварительные изменения все равно будут. И это можно увидеть на виртуальной аутопсии. Соответственно, было одно, но на самом деле умер от другого - такое в данном случае маловероятно. Плюс никто не отменяет вспомогательные исследования, если они необходимы, они никуда не денутся, а просто их количество сократится.
- Эти вспомогательные исследования, как я понимаю, для тех же судебных разбирательств?
- Конечно. И если у врача возникнут вопросы, он может изъять кусочки органов, которые вызвали у него интерес, подозрение или сомнение. Но для этого ему не придется делать большую аутопсию, можно ограничиться малыми анатомическими разрезами. Уже широко применяются так называемые малоинвазивные, неинвазивные методы исследования, это может стать следующим этапом развития службы в Казахстане.
- Не знаю, насколько коррумпирована сфера судебной медицины, но я не могу исключать факты, когда с патологоанатомом договорились сделать то или иное заключение. Если дело касается именно криминальных случаев смерти. Насколько такое оборудование может исключить такую практику?
- В этом плане будет легче доказать факты, если врач все-таки решится дать, допустим, заведомо ложное заключение. Чтобы пояснить свою мысль, приведу аналогию. Берем классическую аутопсию и виртуальную. Классическая аутопсия проведена, взяты какие-то органы. Условно, эксперт-патологоанатом, если он хочет подтасовать какие-то данные, он возьмет, допустим, если это коронавирусная инфекция, более здоровые образцы внутренних органов (визуально). По заключению будет выходить, что с ними было все в порядке. Берем виртуальную аутопсию, здесь мы можем в любое время посмотреть срез практически любого органа на любом сегменте, то есть увидеть, что если верхняя часть легких была нормальная, то в нижней части имелась пневмония. В итоге выдать заведомо ложное заключение будет гораздо сложнее. Иными словами, если возникли какие-то вопросы, сомнения, не нужно проводить эксгумацию, просто вытащили из сервера виртуальную 3D-модель конкретного человека и посмотрели. Кстати, этому может способствовать и проект «Цифровой морг», о котором тоже начинают говорить, так как перевод этих документов в электронный формат также позволит исключить подделку завтра.
- Арман Аралбаевич, а в каких странах сегодня используется подобное оборудование?
- Большой опыт в данном направлении есть у европейских стран – это Великобритания, Австрия, Германия, Франция. У них этот опыт накоплен больше. Это так называемая судебная антропология – ответвление судебной медицины. Они это используют для идентификации давно умерших людей, потому что кости очень хрупкие, с ними сложно работать. В научных журналах было освещено, в Австрии во время таяния ледника было найдено тело первобытного человека, его возраст - пять тысяч лет. И виртуальная аутопсия позволила установить даже такие моменты, что он ел незадолго до смерти. Понимаете, насколько колоссальны возможности вот этого оборудования. В Европе подобное оборудование, как правило, больше привязано к научно-исследовательским центрам, клиникам, поэтому у них большой прикладной опыт идет. В Казахстане первые шаги в этом делает компания Sensata plus, которая является партнером английских производителей.
- Получается, что такое оборудование можно использовать для опознания жертв стихийных бедствий или ЧС. Например, как после взрывов в воинской части в Жамбылской области?
- Вы правильно понимаете, но для этого необходимо иметь мобильные комплексы. Если будет мобильный комплекс, здесь очень много плюсов. Допустим, да - ЧС в Жамбылской области, где были человеческие жертвы, и здесь опять же быстрое опознание, отпадает необходимость фотографировать все останки, а при фотографировании может возникнуть путаница. Здесь же ошибки сводятся к минимуму. Так же, как находят без вести пропавших: 3D-модель может воспроизвести лицо, и по имеющейся базе данных можно найти человека. Для этого не нужно будет прибегать к дорогостоящей молекулярно-генетической экспертизе.
- То есть каждого неопознанного можно опознать?
- Теоретически – да. Понятно, что здесь много работы, должна быть слаженная работа команды, хорошее оборудование, должен быть отработан алгоритм действий, то есть, как бы это цинично ни звучало, чтобы работало как конвейер.
- Пока я вижу только плюсы, и у меня возникает вопрос, почему Казахстан их не закупает?
- Я же говорю, этот вопрос поднимался давно, попытки были, но как-то получилось, что реорганизовали медицинскую службу - передали из Минздрава в Минюст. Решались организационные моменты, потом серьезную роль играют финансовые возможности, а с пандемией все "заморозилось". Но в целом сама ситуация показывает, что это необходимо.
