Казахстанцы не поняли, по какому принципу ОСМС делают услуги платными

Организаторам реформы здравоохранения Казахстана не привыкать к эмоциональной критике в свой адрес, но публикация консультанта при сенате Марата Мамаева несет в себе серьезный заряд фактов, к которым стоит прислушаться, передает Liter.kz.

Медицинская помощь населению Казахстана оказывается в рамках двух пакетов – гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) и обязательного социального медицинского страхования (ОСМС). В первом варианте, как известно, помощь могут получить абсолютно все граждане, а во втором – исключительно застрахованное население. То есть те, кто ежемесячно оплачивает взносы в фонд социального медицинского страхования. Достаточно пропустить хотя бы один месяц - и вы будете лишены страховки.

Однако то и дело в обществе возникают вопросы: за что они платят и какие услуги могут получить, включая льготы? Как показывает исследование, формирование пакетов происходит крайне непонятно, а министерство здравоохранения не планирует в ближайшей перспективе менять этот непрозрачный механизм.

Почему важно исследовать ОСМС

Консультант и эксперт по вопросам экономики и финансирования здравоохранения, в том числе в рамках крупных государственных и международных проектов, постоянный участник консультационно-совещательного органа при сенате Марат Мамаев провел исследование, которое опубликовал на своей странице в Facebook. Поддержало исследование Агентство США по международному развитию (USAID).

Читайте также: Врач признался, что в Казахстане невозможно консультировать дистанционно

Эксперт озадачился вопросом повышения прозрачности и подотчетности процесса формирования пакетов медицинских услуг и общественных расходов на их финансирование в Республике Казахстан.

В рамках проекта проведен анализ регуляторных документов по вопросам формирования пакетов медицинской помощи ГОБМП и ОСМС, мониторинг социальных сетей, интервью, разработаны концептуальные предложения.

Казалось бы, эти два пакета формируются на основе Кодекса РК «О здоровье народа и системе здравоохранения», закона «Об обязательном социальном медицинском страховании", постановлений правительства и приказов министерства здравоохранения...

Страхование и бюрократия

Вот только на деле это выливается в огромное количество всевозможных документов. Согласно исследования, на процесс формирования пакетов медуслуг и общественных расходов на их финансирование влияют 39 (!) нормативных правовых актов.

Мамаев провел опрос среди 411 специалистов системы здравоохранения и граждан с активной гражданской позицией, из которых 58% - медработники, 17% - административные работники медорганизаций, 8% - работники различных ведомств системы здравоохранения и 6% - студенты, пенсионеры, работники фармкомпаний и другие.

Читайте также: Количество процедур ЭКО выросло в два раза в Алматы за счет ОСМС

Согласно результатам опроса, половина опрошенных отметили, что они хорошо осведомлены о принципах и логике формирования перечня ГОБМП и ОСМС. Каждый второй отметил, что он хорошо ориентируется в нормативно-правовых документах Правительства РК. Наличие общего понимания отметили 16% респондентов, которые что-то слышали про процесс. Порядка 30% ничего не слышали про формирование списков услуг, причем 23% хотели бы знать больше про списки ОСМС и ГОБМП», - говорится в исследовании.

В разрезе категорий работников больше всего знают про процесс формирования перечня услуг ОСМС и ГОБМП административные работники медицинских учреждений - 69%. 62% работников различных ведомств также отметили, что хорошо осведомлены про процессы формирования списков услуг. При этом не все они хорошо ориентируются в рассматриваемых вопросах.

Меньше всего доля «хорошо осведомленных» респондентов среди других категорий респондентов и среди граждан, не занятых в здравоохранении. Большая часть респондентов говорят о том, что у рядового гражданина - потребителя системы здравоохранения - отсутствует возможность влияния на перечень услуг ОСМС и ГОБМП.

Так, 42% отметили, что сбор предложений от регулирующего органа носит формальный характер. 33% говорят, что в Казахстане не предусмотрена опция сбора предложений у практиков системы здравоохранения. Тем не менее, у 12% есть возможность направлять свои предложения в Министерство здравоохранения, а 13% участвуют в совещаниях по формированию перечня услуг ГОБМП и ОСМС.

Что рекомендуют эксперты

В ходе опроса также осуществлен сбор мнений респондентов относительно процесса формирования услуг ГОБМП и ОСМС. Все предложения автор сгруппировал в три блока:

1. требуется уточнение и детализация;
2. необходимость обеспечения прозрачности процесса;
3. налаживание информирования.

Участники опроса так прокомментировали свои ответы (автор приводит в исследовании их замечания, сохраняя орфографию и пунктуацию):

«Нужен четкий перечень ГОБМП и ОСМС, с детализацией медицинских услуг… До сих пор нет конкретного перечня услуг входящих ОСМС…. Не всегда можно найти по тарификатору ОСМС высокоооплачиваемые услуги, иногда по тарификатору есть, но нет обслуживающей медорганизации…. Оплата по некоторым кодам не соответствует…. Оплата не оправдывает расход операции…Истинная потребность в медицинской помощи остается неизвестной и в формировании пакетов не учитывается…. Слишком долго медработники возятся с этими документами…. Зачем нужна структура ФСМС, далее ГОБМП и ОСМС, если она не облегчает, а усложняет жизнь пациентам и врачам. В поликлиниках очереди».

И это только часть проблем, о которых написали участники опроса.

Большую долю исследования приходится на предложения и замечания к системе формирования ГОБМП и ОСМС среди респондентов, которая занимает 10 страниц из 44. Опрошенные считают, что нужно перевести все этапы скрининга в ГОБСП (то есть сделать их бесплатными), внедрить международные стандарты медстрахования, увеличить тарифы по консультациям, увеличить объем ГОБМП, объединить пакеты, дать больше доступа, пересмотреть перечень и принципы финансирования, сделать прозрачным механизм принятия решений, подключить общественные организации с формированию перечня услуг и сделать этот перечень детализированным и понятным.

Пробелы в законодательстве

В то же время, отмечает Мамаев, недавно в ходе рабочего совещания на тему «Пути реформирования системы здравоохранения Республики Казахстан» он задал вопрос об официальной позиции Минздрава касательно решения законодательных проблем по вопросу формирования пакетов медицинской помощи для всего населения.

Читайте также: 655,2 млрд тенге перечислили алматинцы в Фонд социального медицинского страхования

Мамаев отметил, что вопрос того, какую конкретно медицинскую помощь можно получить за счет налогов, взносов и отчислений сегодня решает исключительно Минздрав. И непрозрачность процесса создает предпосылки для ухудшения доступности медицинской помощи и манипулирования реальной потребности в медицинской помощи. Пробелы в законодательстве не дают понимания того, по какой логике включаются или исключаются медицинские услуги, которые финансируются за счет казахстанцев, а это более 1,5 трлн тенге в 2022 году.

«Из ответа вице-министра я понял следующее: изучение данного вопроса требует много времени. В краткосрочном периоде вопрос законодательного регулирования ГОБМП и ОСМС не стоит в приоритете Минздрава», - констатировал эксперт.

В целом, исследование Мамаева показало такие проблемы, как асимметрия концептуальных подходов в формировании ГОБМП и перечня ОСМС. То есть, законы попросту не определяют принципы формирования медицинской помощи.

Вместе с тем законодательные акты содержат большое количество правовых норм, отсылающих в конечном итоге, к нормативным актам Минздрава, отсутствуют критерии отбора услуг для включения или исключения их в ГОБСП и ОСМС.

Более того, законодательство не определяет порядок и процедуры формирования пакетов, процесс обсуждения пакетов не учитывает баланса общественных интересов. Не предусматривается в законодательстве и наличие устойчивых организационных структур, уполномоченных проводить поиск и оценку технологий (медуслуг), а также мониторинг их использования.

Также законодательством не предусматриваются меры смягчения рисков недобросовестного поведения лиц, принимавших участие в процессе формирования ГОБМП и ОСМС. Собственно, эти вопросы автор и предлагает решить государству.