Очереди, приписки и отказы в лечении – что в фонде медстрахования ответили на жалобы казахстанцев?

В социальных сетях регулярно появляются жалобы на систему обязательного социального медицинского страхования. Порой звучат предложения по созданию петиций против ОСМС и возвращению поступивших в него платежей. Редакция Liter.kz изучила жалобы из разных групп на Facebook и выбрала те, суть которых повторяется из раза в раз разными пользователями.

В Фонде социального медицинского страхования подробно ответили на каждую жалобу и аргументировали преимущество ОСМС перед прежней системой медобслуживания.

Фонд социального медицинского страхования курирует вопросы закупа и оплаты оказанной медицинской помощи, мониторинга качества ее оказания, охвата граждан системой ОСМС. Вопросы, озвученные в указанных публикациях, относятся к компетенции управлений здравоохранения и медицинских организаций. Вместе с тем, являясь пациентоориентированной организацией, фонд уделяет ключевое внимание обратной связи с населением по всем каналам коммуникаций и заинтересован оказать содействие в решении проблем пациента. Поэтому в рамках компетенции направляем информацию по нижеуказанным пунктам, – объяснили  в ФСМС.

Жалоба №1

Плательщица ОСМС рассказала, что, несмотря на взносы, ее отправляли в частную клинику. И там женщина была вынуждена сделать снимок на рентгене за свои деньги – не из платежей в системе ОСМС.

Ответ фонда:

При получении пациентами плановых консультативно-диагностических услуг предусмотрена длительность ожидания консультаций узких специалистов или диагностического обследования не более 10 дней. Заключая договор с Фондом медстрахования на оказание медицинских услуг, поставщик берет на себя обязательства предоставлять их в полном объеме и несет ответственность за доступность и качество. При этом, если у медорганизации нет возможности самостоятельно и своевременно оказывать медуслуги прикрепленному населению, она обязана привлечь соисполнителя из числа других поставщиков фонда. Таковых на сегодня в базе числится более 2 600 организаций.

Вопросы доступности медицинской помощи курируют региональные управления здравоохранения. Поэтому в случае отсутствия рентген-оборудования в медицинской организации необходимо обращаться в данный исполнительный орган для решения вопроса материально-технического обеспечения медучреждения.

Также, если медицинская организация нарушает сроки оказания медицинских услуг или отказывает в их оказании, пациентам рекомендуется обращаться в службу поддержки пациента и внутренней экспертизы. Данные службы созданы в медицинских организациях для решения вопросов населения на местах.

Жалоба №2

Пенсионерам-плательщикам ОСМС не оказывают медицинское сопровождение, несмотря на перелом голени, о котором уведомили медика, вызванный на дом терапевт осматривала горло пациента.

Ответ фонда

Пациент после лечения в стационарных условиях направляется на продолжение лечения и восстановление в поликлинику по месту прикрепления. Если поликлиника не обеспечивает пациента положенной ему по показаниям здоровья медицинской помощью, необходимо обратиться в службу поддержки пациентов при своей медицинской организации. Данные службы заинтересованы в решении проблемы пациента, их специально создали для работы на местах. Служба также рассматривает письменные обращения по вопросам оказанной медицинской помощи, в том числе с созданием комиссии. Либо необходимо обратиться к заведующему терапевтическим или другим соответствующим отделением.

Если достичь понимания не удалось (хотя, как правило, специалисты службы оперативно реагируют на жалобы пациентов), можно направить официальное обращение в фонд по одним из имеющихся каналов связи: официальный сайт, контакт-центр 1406, мобильное приложение Qoldau 24/7 и SaqtandyryBot в Telegram с указанием данных пациента, наименования медицинской организации, изложением проблемы.

При этом отметим, что за организацию оказания медицинской помощи на местах ответственны региональные управления здравоохранения. Поэтому пациент имеет право обратиться туда по подобным ситуациям.

Жалоба №3

Несмотря на уплату ОСМС в течение девяти месяцев, 10-й взнос пациентки не посчитали. В колл-центре заявили: так как в октябре плательщица ОСМС делала взнос 6 числа, а пришла в больницу 7 числа, ей сказали ждать 5-6 дней, пока "пройдет перевод". Плюс она долго не могла дозвониться в колл-центр. Нередки жалобы, что операторы трубку бросают.

Ответ фонда

Скрининговые исследования входят в перечень услуг обязательного социального медицинского страхования. Чтобы пройти их, необходимо быть застрахованным. В данном случае пациентка оплачивает единый совокупный платеж. Особенность ЕСП в том, что он может уплачиваться за текущие и последующие месяцы календарного года. При этом статус застрахованного действует до последнего числа оплаченного месяца. Первого числа неоплаченного месяца гражданин имеет статус “Не застрахован” и должен произвести очередную оплату.

Для сравнения: при оплате в качестве самостоятельного плательщика за гражданином сохраняется статус застрахованного в течение трех месяцев, что дает возможность получать медпомощь по ОСМС, однако за данные периоды необходимо произвести оплату взносов, чтобы не утерять статус.

Оплата ежемесячных взносов осуществляются через банки или организации, осуществляющие отдельные виды банковских операций для  последующего перечисления в "Правительство для граждан" на специальный счет в Национальном банке. Суммы взносов, поступившие на счет государственной корпорации, перечисляются на счет в Нацбанке в течение трех операционных дней со дня поступления. То есть если гражданин произвел оплату взносов 6 октября, то 7 октября средства еще не будут обработаны госкорпорацией. Поэтому плательщикам ЕСП рекомендуется производить оплату 1-го числа.

В связи с увеличением роста заболеваемости коронавирусной инфекцией количество обращений населения в контакт-центр 1406 увеличилось более чем в два раза, отмечается высокая загруженность линии. Вместе с тем у абонента, не дождавшегося ответа оператора, имеется возможность оставить обращение в фонд через мобильное приложение Qoldau 24/7 или через официальный сайт фонда в разделе “Отправить запрос”. Срок рассмотрения обращения составляет от пяти до семи рабочих дней. На сегодняшний день мобильное приложение Qoldau-24/7 является самым эффективным средством обеспечения обратной связи между потребителями медицинских услуг и медорганизациями.

Жалоба №4

В 2020 году проблемой стала невозможность напрямую записаться к узкому специалисту, и некоторые плательщики продолжают жаловаться на это.

Ответ фонда

Участковый врач в поликлинике является первичным звеном в маршруте пациента. Он ведет наблюдение за прикрепленным населением, оценивает состояние приходящих на прием пациентов и при наличии медицинских показаний направляет на консультации профильных врачей, лабораторно-диагностические обследования. Врач общей практики широко ориентирован в основных медицинских специальностях для оказания многопрофильной помощи всей семье независимо от возраста и вида заболевания.

При этом профильный врач в ходе проведения консультации самостоятельно направляет пациента на необходимые обследования напрямую, и пациенту не нужно возвращаться для этого к участковому врачу. К примеру, невропатолог может направить на КТ/МРТ, кардиолог – на УЗИ сердца, электрокардиограмму, гастроэнтеролог – на ФГДС и так далее.

Оказание специализированной медицинской помощи в амбулаторных условиях в рамках ГОБМП и (или) в системе ОСМС без направления специалистов первичного и вторичного уровня оказания медицинской помощи осуществляется согласно клиническим протоколам в следующих случаях:

• при неотложных состояниях и травмах, в том числе офтальмологической, оториноларингологической и других травм;
• при обращении пациента по поводу оказания экстренной и плановой стоматологической помощи;
• при обращении пациента к профильному специалисту по поводу заболеваний дерматовенерологического профиля;
• при обращении пациента к акушеру-гинекологу, за исключением случаев постановки на учет по беременности и психологу по месту прикрепления;
• при обращении пациента к профильному специалисту по поводу подозрения на заболевание онкологического и гематологического профиля;
• при обращении пациента (самообращение) в молодежные центры здоровья;
• при обращении пациента к профильному специалисту в организацию здравоохранения по профилю заболевания динамического наблюдения;
• при повторном приеме к профильному специалисту в рамках одного случая обращения по поводу заболевания, а также при подозрении на новообразование;
• при оказании услуг передвижными медицинскими комплексами и медицинскими поездами.

Жалоба №5

Плательщица ОСМС возмущена, что врачи с порога спрашивают, платила ли она страховку и ведут себя некорректно.

Ответ фонда

Размеры взносов и отчислений предусмотрены в законе РК "Об обязательном социальном медицинском страховании" и являются обязательными для всех граждан.

Так, размер взносов наемных работников установлен на уровне 2% с 1 января 2021 года, которые удерживаются из заработной платы. При этом максимально возможный размер взноса составляет не более 12 тыс. тенге, так как объект исчисления не должен превышать 10 МЗП, то есть 600 тыс. тенге.

Что касается вопросов предоставления/непредоставления медицинской помощи, в таких случаях пациентам необходимо обращаться в Службу поддержки пациентов, что позволит оперативно решить ситуацию на месте.

Если пациент хочет сменить поликлинику, то он может воспользоваться возможностью свободного выбора организации ПМСП один раз в год или перейти обслуживаться в другую поликлинику в рамках кампании прикрепления, которая проходит ежегодно в период с 15 сентября по 15 ноября.

Также пациент имеет право получить медицинскую услуги в другой клинике, если она имеет договор с фондом на оказание данных услуг, по направлению от лечащего врача.

Ознакомиться с перечнем поставщиков фонда можно на официальном сайте fms.kz в разделе "Для пациента" – "Выбрать клинику".

Жалоба №6

Плательщикам ОСМС пришло сообщение об оказании услуги, которая оказана не была – другая дата и диагноз.

Ответ фонда

Фонд социального медицинского страхования производит оплату медицинским организациям за оказанные медицинские услуги только после проведения мониторинга качества и объема медицинских услуг .

При выявлении приписок фондом предпринимаются жесткие меры – с медицинской организации снимается трехкратный размер стоимости данной услуги. Как показывает анализ, в большинстве случае медицинские организации приписывают оказание консультативно-диагностических услуг.

Фонд, выступая на защите прав пациентов, придерживается принципиальной позиции в данном вопросе и призывает граждан сообщать о фактах, когда пациенты получают уведомления о фактически непройденных обследованиях, неполученном лечении. По каждому обращению экспертами фонда проводится тщательная проверка.

Жалоба №7

Казахстанцы недовольны в целом системой ОСМС, говорят о необходимости создания петиции, чтобы им компенсировали их выплаты.

Ответ фонда

Вопрос отмены системы ОСМС или реформирования системы в части создания индивидуальных счетов плательщиков периодически поднимается в обществе.

Систему ОСМС внедрили для сокращения дефицита финансирования системы здравоохранения и повышения доступности дорогостоящих медицинских услуг для граждан. Если в 2019 году, до внедрения ОСМС, финансирование ГОБМП составляло 1,039 трлн тенге, то по итогам 2021 года фонд заключил договоры с поставщиками медуслуг на сумму два триллиона тенге (по ОСМС – около 700 млрд тенге). Рост – в два раза.

Поскольку увеличилось финансирование, соответственно выросли объемы оказываемых населению медицинских услуг:

• консультативно-диагностические услуги – рост в пять раз;
• высокотехнологичные медицинские услуги – в два раза,
• ЭКО – в семь раз;
• медицинская реабилитация в дневных стационарах – более чем в два раза, в круглосуточных – на 33%.

Что касается создания индивидуальных счетов граждан, то данная реформа будет невыгодна самим пациентам. Так, при оплате самостоятельным плательщиком по три тысячи тенге в месяц за год накопится 36 тыс. тенге. Данных средств недостаточно даже для прохождения обследования. При максимально возможном взносе в 12 тыс. тенге в месяц за год накопится 144 тыс. тенге. Эта сумма не покроет даже простую операцию при необходимости. Система ОСМС дает возможность пациентам получать медпомощь в неограниченном объеме.

Добавим, что все граждане имеют право на гарантированный государством объем бесплатной медицинской помощи, который включает широкий спектр медицинской помощи. Это:

• услуги скорой помощи, в том числе с привлечением медицинской авиации;
• приемы участковых врачей; профилактические осмотры целевых групп населения; вакцинация;
• наблюдение за беременными и за родильницами в послеродовом периоде; профилактика и диагностика ВИЧ-инфекции и туберкулеза;
• помощь при травмах, отравлениях или других неотложных состояниях;
• диагностика и лечение при социально значимых и хронических заболеваниях, подлежащих динамическому наблюдению;
• услуги стационара на дому при заболеваниях, вызывающих ухудшение эпидемиологической ситуации в стране и в случаях подозрения на них для всех, независимо от статуса застрахованности;
• лечение в стационарных условиях при инфекционных, паразитарных заболеваниях и заболеваниях, представляющих опасность для окружающих;
• экстренная помощь людям, независимо от статуса застрахованности, в том числе проведение лечебно-диагностических мероприятий в приемном отделении круглосуточного стационара;
• медицинская реабилитация для больных туберкулезом.