Qalqan и антифрод-контроль для пациентов

Страховой статус – это формальность или реальная возможность: своевременно получать необходимую медицинскую помощь, проходить дорогостоящие обследования и лечение, в том числе с применением современных высокотехнологичных методов? Как работает сегодня система ОМС в столице, что является приоритетным направлением в цифровой трансформации, и кто контролирует обоснованность медицинской помощи – подробности из первых уст от директора Астанинского филиала НАО “Фонд социального медицинского страхования” Сауле ТАЖИБАЕВОЙ.

– Сауле Мусановна, страховой статус напрямую влияет на доступ граждан к медицинской помощи в рамках ОСМС. Какова ситуация с охватом населения столицы?

– По данным Бюро национальной статистики, на сентябрь 2026 года численность населения столицы составляла 1 668 750 человек. На сегодняшний день системой ОСМС охвачено 1 440 865 жителей Астаны, или более 86%. Формально это высокий показатель, однако каждый восьмой житель города остается вне системы обязательного медицинского страхования. Это тысячи горожан, которым необходимо вовлечение или восстановление статуса. Большая часть незастрахованных – мужчины трудоспособного возраста.

При этом показатель постоянно меняется. В первую очередь это связано с высокой миграцией в столицу. Астана активно развивается, сюда переезжают люди из разных регионов страны, что отражается и на динамике страхового статуса населения.

Высокий общий охват маскирует структурную проблему: значительная часть незастрахованных – ранее имевшие платежи граждане, выпавшие из системы из-за смены статуса, потери работы или истечения льготного периода.

Так, по итогам первого квартала 2026 года уровень застрахованности жителей Астаны составлял 86,9%. Последующее изменение показателя еще раз показывает важность регулярной проверки своего страхового статуса и своевременного решения вопросов, связанных с участием в системе ОСМС. В этом направлении отделом информирования населения филиала проводится целенаправленная работа с выездом в медицинские организации с информационно-разъяснительной работой, в торгово-развлекательных центрах проводятся выездные акции “Островки здоровья”, где проводится разъяснительная работа с населением.

Сегодня мы наблюдаем рост финансирования медицинских организаций. Так, согласно плану закупа услуг по оказанию медицинской помощи на 2026 год, заключены договоры на сумму 306,2 миллиарда теңге. По сравнению с предыдущим годом объем финансирования увеличился на 35,5 миллиарда теңге.

– Назовите главные возможности, которые дает ОСМС жителям Астаны? Какие услуги стали доступнее?

– Прежде всего ОСМС расширило возможности жителей получать медицинскую помощь, требующую значительных затрат. При наличии статуса и медицинских показаний доступны дорогостоящие обследования, лечение и высокотехнологичные медицинские услуги. Речь идет, в частности, о компьютерной и магнитно-резонансной томографии, специализированной медицинской помощи, отдельных видах стоматологических услуг, а также сложных операциях с применением современных технологий.

В Астане немало примеров того, как современные технологии становятся доступнее для пациентов. Так, в Национальном нейрохирургическом центре проводятся сложнейшие операции на головном и спинном мозге, позвоночнике, используются современные технологии, в том числе оборудование “Гамма-нож” и гибридная операционная. Так, услугами высокотехнологичного оборудования “Гамма-нож” за 8 месяцев этого года воспользовались 355 пациентов на сумму почти 700 миллионов теңге. Услугами МРТ воспользовались почти полтора миллиона человек, компьютерной томографии – 1 750 человек.

Большие возможности сегодня открыты и в области трансплантологии. В Корпоративном фонде “University Medical Center” выполняются трансплантации донорских органов, в том числе легких, сердца и почки детям. Здесь также внедряются инновационные технологии сохранения и транспортировки донорских органов.

Отдельно хочу отметить медицинскую помощь детям. Например, в многопрофильной городской детской больнице № 2 проводятся кохлеарные имплантации, операции по стимуляции блуждающего нерва при фармакорезистентной эпилепсии, применяется капсульная эндоскопия.

В Национальном научном центре травматологии и ортопедии имени академика Батпенова пациентам оказана высокотехнологичная медицинская помощь, связанная с эндопротезированием, проведены ревизии тазобедренного  и коленного суставов, а также сложные операции по вертебрологии.

Технология использования протонной терапии в Национальном научном онкологическом центре позволяет максимально точно воздействовать на опухоль, минимизируя лучевую нагрузку на здоровые ткани и повышая эффективность терапии даже в самых сложных клинических случаях. Сегодня ННОЦ является одним из ключевых центров высокотехнологичной лучевой терапии в Центральной Азии.

Это лишь отдельные примеры. Главное, что при наличии медицинских показаний такая помощь предоставляется за счет средств ОСМС. Таким образом, система дает застрахованным пациентам возможность получать необходимое лечение, в том числе высокотехнологичное и дорогостоящее.

– Мы говорили о расширении возможностей получения медицинской помощи в рамках ОСМС. Но не менее важен и вопрос контроля за тем, насколько обоснованно оказываются и оплачиваются медицинские услуги. Какие меры принимаются для профилактики фальсификаций?

– Да, отдельные случаи приписок, к сожалению, продолжают выявляться. Речь идет о ситуациях, когда медицинские организации предъявляют к оплате услуги, которые фактически не были оказаны пациентам.

Только за первое полугодие 2026 года в столице зарегистрировано почти 1 500 случаев приписок на общую сумму более 15,7 миллиона теңге.

Для выявления таких нарушений фонд использует современные цифровые инструменты. В частности, внедрен форматно-логический контроль, который позволяет автоматически выявлять различные несоответствия и нарушения при предоставлении медицинских услуг.

При этом важную роль играет и сам пациент. Сегодня у граждан появилась возможность непосредственно участвовать в контроле достоверности информации об оказанной медицинской помощи.

Например, цифровой сервис Qalqan предусматривает специальный QR-код для каждой медицинской организации. Пациент может отсканировать его с помощью приложения eGov Mobile и подтвердить факт своего посещения.

Кроме того, в личном кабинете пациента отображается информация о посещениях медицинских организаций и оказанных услугах. Если человек видит услугу, которую он фактически не получал, он может сообщить об этом.

Таким образом, контроль становится более прозрачным и многоуровневым. С одной стороны, используются цифровые инструменты фонда, с другой – сами пациенты получают возможность проверять информацию и сообщать о несоответствиях. Это позволяет своевременно выявлять нарушения и принимать соответствующие меры.

– Сегодня цифровизация системы ОСМС выходит на новый уровень. Что изменится с внедрением “ОСМС 2.0” и единой цифровой платформы Qalqan?

– Действительно, сегодня система проходит новый этап развития. “ОСМС 2.0” и внедрение единой цифровой платформы Qalqan направлены прежде всего на повышение прозрачности финансирования, сокращение технических ошибок и более эффективное использование средств системы.

Платформа Qalqan позволяет автоматизировать ключевые процессы – от приема заявок и распределения объемов финансирования до формирования траншей, договоров и платежных документов. Это снижает административную нагрузку на медицинские организации и минимизирует влияние человеческого фактора.

Для Астаны цифровая трансформация уже является практической реальностью. Все 134 медицинские организации, участвующие в системе, полностью оцифрованы и готовы к работе в новом формате. На сегодняшний день многие уже подписали договоры посредством платформы Qalqan, в ряде организаций сформированы платежные документы и ведется работа по формированию актов. Цифровая платформа Qalqan призвана интегрировать разрозненные информационные системы в сфере здравоохранения.

Еще одно важное направление – цифровой антифрод-контроль. Это аналитический инструмент, который позволяет автоматически выявлять приписки, дублирование медицинских услуг, необоснованные госпитализации, искусственное увеличение объемов оказанной помощи и другие нарушения.

То есть цифровизация в данном случае – это не просто переход от бумажных документов к электронным. Это возможность выстроить систему, в которой каждый этап финансирования и оказания медицинской помощи становится более прозрачным.

Ожидается, что внедрение новых механизмов позволит снизить неэффективные расходы системы здравоохранения в среднем на 5–10%. При этом важно не только добиться экономии средств, но и обеспечить их более эффективное использование – в том числе для развития медицинской помощи и повышения ее доступности для населения.

В конечном итоге “ОСМС 2.0” должно сделать систему более устойчивой, прозрачной и удобной как для медицинских организаций, так и для пациентов.

Дополнительно информацию по вопросам ОСМС можно получить:

• на официальном сайте Фонда социального медицинского страхования – msqory.kz;
• через Telegram-бот SaqtandyryBot;
• в мобильном приложении Qoldau 24/7;
• в мобильных приложениях Kaspi Bank, Halyk Bank, BCC.KZ, Forte Bank, Damumed.

Аскар АХМЕТОВ, Астана