Трупное донорство в Казахстане: страна готова, но система почти не работает
О трупном донорстве и пользе «презумпции согласия» для развития трансплантологии в РК, Liter.kz рассказал трансплант–координатор Центра по координации трансплантации и высокотехнологичных медицинских услуг, заведующий реанимационным отделением областной больницы СКО Сергей Ишин.
– Сергей Сергеевич, трупное донорство трудно продвигается в Казахстане. И к трансплантологии в целом отношение общества, мягко говоря, настороженное. Почему?
– Эта служба не так давно начала функционировать. Вначале, когда это только начиналось даже у медицинской общественности, у людей с высшим медицинским образованием, которые читают медицинскую литературу, живут в медицинской среде и то были неоднозначные мнения. Поэтому, я понимаю, что в обществе однозначного мнения по поводу донорства органов не было и никогда не будет. То же самое и за рубежом. Тут все зависит от многих факторов. От религиозных мотивов, от уровня образования человека, моральных качеств, воспитания, желания помочь кому-то.
– А с медицинской точки зрения мы готовы?
– С медицинской точки зрения все отработано. Все технологии отработаны, построены центры, вся логистика выстроена от выявления доноров, ведения регистра с нуждающимися пациентами, вплоть до пересадки. Есть методики, люди обучены, оборудование есть. Но это проблема социальная. На мой взгляд, здесь основная причина - это недоверие общества. А недоверие общества основано на том, что все-таки в стране огромный процент коррупции. С ней нужно бороться! Но нужно понимать, что нельзя закрывать какие-то программы только потому, что люди не верят. Надо работать, переубеждать людей. Прокуратура должна заниматься нарушениями, должна наказывать, а служба трансплантологии должна развиваться своим чередом. Я за «презумпцию согласия». Это моя точка зрения.
– Медучреждения СКО проводят операции по пересадке органов?
– Нет. Пересадкой сердца занимается в стране только Республиканский центр кардиохирургии под руководством Юрия Владимировича Пя в Астане. Пересадкой почки занимается несколько центров. В Астане Центр трасплантологии, в Шымкенте занимаются 7 или 8 горбольница, в Алмате - Национальный научный центр хирургии имени Сызганова. В основном, конечно, пересадки делаются в Астане и Алмате. Это два крупных города, там кафедры, профессура, это служба очень наукоемкая и очень дорогостоящая для того, чтобы ее развивать в регионах. В регионах только выявление доноров происходит. У нас есть два донорских стационара – Северо-Казахстанская областная больница и третья городская больница.
– Можете привести статистику по забору органов в регионе и по количеству нуждающихся в пересадке органов?
– В листе ожидания на трансплантацию органов по итогам 2019 года в СКО значилось 97 человек на трансплантацию почки, в том числе двое детей, 15 – печени, 7 – сердца, из них трое детей, 1 – легкого. Всего у нас 120 человек нуждаются в пересадке органов. Количество пациентов после пересадки органов в регионе, по данным на конец 2019 года, составляет 27 человек, в том числе двое детей. Большинству были пересажены почки.
В Казахстане в 2017 году было больше всего мультиорганных заборов органов – 24. И наша область была на первом месте по количеству таких заборов. Этому способствовали хорошая выявляемость трупных доноров, своевременная констатация смерти головного мозга, работа с родственниками умерших. Беседовали с людьми, они проникались. А в 2019 году у нас было четыре актуальных донора, то есть умерших, у которых была констатирована смерть мозга, а согласие на изъятие органов дали родственники только двоих. На трансплантологии негативно сказались скандалы с арестами в Казахстане врачей по обвинению в незаконной пересадке органов. Люди озлоблены, в стране коррупция. В основном сейчас в СМИ идет негатив. О спасенных людях, о количестве проведенных удачных пересадок органов никто не пишет. А это тоже нужно показывать.
– Можно ли ошибиться при диагнозе «смерть мозга»?
– Нет, если проводить все мероприятия согласно протоколу, как положено, проверить все рефлексы, провести апноэ-тест. При отключении от аппарата искусственной вентиляции легких, если сохранена функция дыхательного центра, у пациента появляются какие-то попытки вдоха. Это говорит о том, что какая-то функция головного мозга сохранена. Накопление углекислоты - это самый мощный раздражитель дыхательного центра. Если в ответ на очень высокий уровень углекислоты в крови дыхательный центр не стимулируется, это говорит о том, что он мертв. Повторюсь, смерть головного мозга - это труп, (медицинский термин – кадавр), несмотря на то, что бьется сердца и органы на какое-то время сохраняют свою жизнедеятельность.
– А время, которое прошло с момента констатации смерти мозга влияет на пригодность органов к пересадке?
– Конечно, влияет. Чем дольше человек находится в крайне тяжелом состоянии, тем больше ухудшаются его органы. После гибели головного мозга, как правило, у человека страдает сердечная деятельность. На фоне низкого давления происходит плохая перфузия органов, то есть, плохое кровоснабжение и почек, и печени, и поджелудочной железы, - любого органа, сердца того же самого. Это усугубляется тем, что накапливаются продукты жизнедеятельности, такие, как молочная кислота. Ишемия органов наступает. И, как правило, после констатации смерти мозга органы пригодны для трансплантации не более одних, максимум двух суток. А если ухудшение прогрессивно происходит, то даже нескольких часов.
– Каким образом происходит изъятие органов? Вы ставите в известность родных?
– Несмотря на то, что «презумпция согласия» - уже давно действующая норма Кодекса «О здоровье народа», мы всегда работаем только по испрошенному согласию близких родственников – мужа/жены, детей/родителей. Республиканский центр по координации трансплантации и высокотехнологичных медицинских услуг выступает против исключения прав родственников препятствию изъятия органов для трансплантации и впредь. Также он категорически против разрешения вывоза органов за рубеж для нужд иностранцев.
Для медиков разговор с родственниками умерших - это очень тяжело. Когда чей-то родной человек погибает и ты говоришь, что мы уже не можем его спасти, начинаешь объяснять, что есть такая программа. Ведь люди всегда хотят от врача услышать, что есть хоть один шанс из тысячи, хоть из миллиона. Все реагируют по-разному, вплоть до агрессии, рукоприкладства и всего остального. Вы ничего не хотите делать! Откуда вы можете знать! Но эту службу все равно нужно развивать. У нас около трех тысяч человек только нуждается в пересадке почек. Их с каждым годом все больше и больше.
– Почему идет рост нуждающихся в пересадке органов?
– Выявляемость больных растет. Растет количество диализных центров. У нас их только в Петропавловске три, и в районах штуки четыре. Раньше, когда диализная служа была не развита, эти люди в течение 1-2 лет погибали. А теперь выживаемость увеличилась, соответственно, людей, нуждающихся в пересадке, стало больше.
– Бестактный вопрос – вы бы согласились на изъятие органов у вашего ребенка, если бы, не дай бог, случилась трагедия?
– Видите ли, детская трансплантация в принципе в Казахстане запрещена. До 18 лет эксплантация органов запрещена. Это в законе прописано, и этот пункт никто не менял. Хотя у нас очень много детей, которые нуждаются в трансплантации. И детям пересаживают органы, чаще всего почки взрослых людей. Пересаживают их не малышам, которым год-два, в виду размеров его организма такое просто невозможно. Пересаживают детям 15-17 лет.
А детская трансплантация (от ребенка к ребенку) дает плохие результаты. Мало того, что идет отторжение и высокие дозы иммуносупрессии (подавление иммунитета) надо давать, что для детского организма губительно. Но ведь организм еще очень быстро растет. Если пятилетнему ребенку почку пересадишь, то через 10 лет, (срок выживаемости – 10 лет), он просто с этой почкой жить не будет.
– Орган не будет расти?
– Естественно, он не будет расти. Это денервированный орган, как он будет расти? Когда пересаживается сердце, туда просто вставляется искусственный водитель ритма, который задает ритм. Оно кровоснабжается, артерии, вены сшивают, восстанавливают, но само сердце денервированное. Проводимость в нем есть, но оно не регулируется, как у здорового человека. Выставлен один ритм, и оно в этом ритме работает.
– То есть, от волнения оно не забьется сильней?
–Нет. Выставили 60 ударов, и человек живет с этим.
– А до какого возраста органы человека считаются пригодными для трансплантации?
– Возрастной коридор от 18 до 65 лет. После 65 лет, как правило, органы не пригодны для трансплантации. Развивается ишемическая болезнь сердца и так далее. Конечно, все зависит и от того, какой образ жизни человек ведет. Например, у почек - колоссальный ресурс. Они и в 65 и в 70 бывают пригодны для трансплантации, а у кого-то и в 30 лет органы не пригодны.
– Как вы можете прокомментировать опасения казахстанцев, связанные с приватизацией и коммерциализацией медицины. Опасения, что органы будут изыматься для продажи состоятельным людям.
– Трансплантология это целая наукоемкая отрасль медицины. Это обывательские понятия, что чуть ли не на улице донора нашли, сердце забрали, куда-то поехали и пересадили. Это все равно, что самолет «Боинг» собрать в деревне, в огороде, Тут мощнейшая лаборатория нужна, нужен Центр с современным оборудованием. Должна быть возможность перевода на аппарат искусственного кровообращения и так далее. Это в условиях ЦРБ или городской больницы не сделаешь. Поэтому еще раз подчеркну, с коррупцией нужно бороться, а трупное донорство нужно развивать для спасения жизни людей.
